Les stades et les grades d'un cancer du sein (1 à 4)

Les stades d’un cancer du sein

Grâce aux examens de diagnostic, on détermine le stade du cancer, c’est-à-dire l’étendue de la maladie au moment du diagnostic. Pour évaluer l’étendue d’un cancer du sein, les médecins prennent en compte trois critères : la taille et l’infiltration de la tumeur, l’atteinte ou non des ganglions lymphatiques et la présence ou non de métastases.

Evaluer l'étendue du cancer

La taille et l’infiltration de la tumeur

Lorsque des cellules cancéreuses apparaissent, elles forment d’abord une tumeur au niveau des canaux ou des lobules du sein (carcinome in situ). Puis, progressivement, la tumeur peut traverser la paroi (appelée membrane basale) du canal ou du lobule et devenir ainsi infiltrante (on dit aussi invasive). Étudier la taille et l’infiltration de la tumeur donne donc une indication sur le degré d’évolution de la maladie.

L’atteinte ou non des ganglions lymphatiques, le nombre et leur emplacement

Les cellules cancéreuses peuvent s’échapper du sein et se disséminer ailleurs. Les ganglions lymphatiques de l’aisselle (ganglions axillaires) sont les premiers à être potentiellement touchés. Lors de l’examen clinique, le médecin recherche systématiquement les ganglions anormaux en palpant les différents endroits où ils peuvent se trouver (essentiellement dans l’aisselle). Pour déterminer ou confirmer si des ganglions contiennent des cellules cancéreuses, il faut dans un second temps les analyser au microscope, après les avoir prélevés. Si des ganglions sont atteints, cela signifie que la maladie a commencé à se disséminer. Le nombre de ganglions envahis et leur emplacement permet d’en savoir plus sur le degré de propagation du cancer.

La présence ou non de métastases

Les cellules cancéreuses peuvent envahir d’autres organes que les ganglions lymphatiques et y développer des métastases. Les organes les plus souvent touchés par des métastases lors d’un cancer du sein sont le foie, les os et les poumons.

La classification TNM

Ces trois critères – taille et infiltration de la tumeur, atteinte ou non des ganglions lymphatiques, présence ou non de métastases – permettent de définir le stade du cancer selon la classification TNM de l’Union internationale contre le cancer (UICC) et de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC), 6ème édition.

TNM signifie en anglais « Tumor, Nodes, Metastasis » soit  « tumeur, ganglions, métastases ».

• L’examen clinique réalisé avant tout traitement permet de définir un stade du cancer dit stade pré-thérapeutique, on parle de classification cTNM (c pour clinique).
• Après la chirurgie, l’examen anatomopathologique des tumeurs et l'analyse microscopique des ganglions prélevés permet de définir un stade du cancer dit stade anatomopathologique, on parle de classification  pTNM (p pour post-chirurgical).

En fonction des caractéristiques observées lors de cet examen, une annotation par lettre ou par chiffre est portée pour T, N ou M :

• Tx (la tumeur ne peut pas être évaluée) à T4 pour la taille de la tumeur ;
• Nx (l’envahissement des ganglions ne peut pas être évalué) à N3 pour le degré d’envahissement des ganglions ;
• Mx (renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance), M0 et M1 pour la présence ou non de métastase à distance.

Si les caractéristiques observées lors de cet examen anatomopathologique sont différentes de celles observées lors de l'examen clinique réalisé avant tout traitement, le stade est réévalué après la chirurgie.

Le stade des cancers du sein au moment du diagnostic est exprimé par un chiffre romain allant de 0 (is) à IV.

Description des stades

Stade I

Le stade 0 (Tis N0M0) désigne les carcinomes du sein in situ. Vous entendrez aussi parler d’état précancéreux pour ce stade. Les cellules cancéreuses se trouvent uniquement à l’intérieur des canaux ou des lobules (T0), sans que la tumeur ait franchi la membrane basale (CCIS - Cancer Canalaire In Situ et CLIS - Cancer Lobulaire In Situ). Ce stade peut également désigner une maladie de Paget du mamelon sans tumeur sous-jacente. Les ganglions lymphatiques ne sont pas atteints (N0). Il n’y a pas de métastase à distance (M0). Il se distingue du carcinome (ou cancer) infiltrant par l'absence de franchissement de la membrane basale et d'envahissement du tissu voisin.

Le stade I désigne les cancers du sein (ou carcinome) infiltrants (les cellules cancéreuses ont infiltré le tissu qui entoure les canaux et les lobules) dont le diamètre est inférieur ou égal à 2 centimètres. La tumeur ne s’est pas étendue au-delà du sein (T1), il s’agit d’un cancer localisé. Les ganglions lymphatiques ne sont pas atteints (N0). Il n’y a pas de métastase à distance (M0).

Stade II

Le stade II désigne les cancers infiltrants dont le diamètre est soit :

• supérieur à 2 cm (T2 et T3) et sans envahissement ganglionnaire ;
• compris entre 0 et 5 centimètres (T0, T1, T2) et avec 1 à 3 ganglions envahis (pN1).

Il n’y a pas de métastase à distance.

Stade III

 Le stade III désigne les cancers infiltrants. Il n’y a pas de métastase à distance.

Stade IIIA :

- soit compris entre 0 et 5 cm (T0, T1, T 2) avec soit :

• 4 à 9 ganglions envahis ou avec présence de métastases de la chaîne ganglionnaire mammaire interne apparente (ganglions qui sont cliniquement apparents) (pN2a) ;
• sans ganglion axillaire envahi mais avec présence de métastases dans la chaîne ganglionnaire mammaire interne (ganglions qui sont cliniquement apparents) (pN2b) ;

- soit de plus de 5 cm (T3) quelque soit l’envahissement ganglionnaire axillaire avec 1 à 9 ganglions envahis +/- ceux de la chaîne ganglionnaire mammaire interne.

Stade IIIB :

c'est une tumeur localement avancée quelque soit sa taille (T4) avec envahissement de la paroi thoracique, ou de la peau, ou des deux, ou aspect de tumeur inflammatoire et quelque soit le niveau d’envahissement des ganglions (pN1 ou N2).

Stade IIIC :

quelque soit la taille de la tumeur (T1, T2, T3, ou T4), et importante atteinte ganglionnaire (N3), soit :

• plus de 10 ganglions axillaires envahis ;
• atteinte des ganglions hors aisselle : sous claviculaires, sus claviculaires ;
• atteinte conjointe des ganglions axillaires et mammaires internes.

Stade IV

Le stade IV désigne les cancers du sein, quelle que soit leur taille (T) et l’atteinte ganglionnaire (N), qui présentent des métastases à distance (généralement les os, les poumons ou les ganglions lymphatiques éloignés du sein). On parle aussi de cancer du sein métastatique.

La connaissance du stade du cancer du sein au moment du diagnostic est déterminante pour adapter la proposition de traitements.

Les grades d’un cancer du sein

Tous les cancers du sein n’ont pas la même agressivité. C’est l’examen anatomopathologique d’un échantillon de tumeur qui permet d’évaluer le type exact de cancer et de définir son grade.

Le pathologiste examine au microscope la tumeur et évalue trois paramètres morphologiques : l’architecture tumorale, la forme et la taille du noyau et le nombre de cellules qui se divisent (ou activité mitotique).

L'architecture tumorale
En devenant cancéreuse, la cellule perd progressivement sa fonction d’origine, elle se met à se développer plus rapidement que les autres et finit par changer d’apparence. On dit alors qu’elle est indifférenciée, c'est-à-dire qu’elle a perdu toutes ses caractéristiques d’origine.

En savoir plus sur la cancérisation des cellules.

Il y a plusieurs degrés de malignité. Plus une cellule cancéreuse ressemble aux cellules normales (elle est dite alors bien différenciée), moins elle est agressive. Plus une cellule s’est modifiée par rapport aux cellules normales (elle est alors indifférenciée), plus elle agressive.

La forme et la taille du noyau
En devenant cancéreuse, le noyau de la cellule peut changer de taille et de forme.

Le nombre de cellules en division (ou activité mitotique)
Plus une cellule cancéreuse se développe vite, plus elle se divise rapidement et plus le risque de propagation du cancer dans l’organisme augmente. Ce critère est étroitement lié au nombre de cellules qui se divisent. L’aspect microscopique d’une cellule qui se divise (on dit aussi qui est en mitose) est caractéristique. Le pathologiste va compter, sur une surface définie, le nombre de cellules qui se divisent.

Chacun de ces 3 critères est évalué et une note allant de 1 à 3 lui est attribuée.

CRITÈRE	NOTE 1	NOTE 3
Architecture	La tumeur contient beaucoup de structures bien formées.	La tumeur contient peu ou pas du tout de structures bien formées.
Noyau	Les noyaux de la tumeur sont petits et uniformes.	Les noyaux de la tumeur sont gros et leur taille et leur forme varient.
Activité mitotique	Les cellules de la tumeur se divisent lentement = faible nombre de mitoses.	Les cellules de la tumeur se divisent rapidement = important nombre de mitoses.

Le grade d’un cancer correspond à la somme des notes obtenues pour chacun des trois critères. On obtient ainsi un score global classé de I à III qui correspond au grade histopronostique d’Elston-Ellis. Lorsqu’on obtient les scores 3,4 et 5, on parle de grade I ; pour des scores de 6 et 7, on parle de grade II et pour des scores de 8 et 9, on parle de grade III.

De manière générale :
- Le grade I correspond aux tumeurs les moins agressives ;
- Le grade III correspond aux tumeurs les plus agressives ;
- Le grade II est un grade intermédiaire entre les grades 1 et 3.

Sur les comptes-rendus d’examen qui vous seront remis par votre médecin, le grade est souvent exprimé par la lettre G ou SBR, suivie des chiffres I, II ou III. Le grade peut aussi être exprimé en termes de « bas grade » pour les tumeurs les moins agressives et « haut grade » pour les tumeurs les plus agressives.