Métastases osseuses
1°) Généralités : |  |
Les projections de l'Institut de veille sanitaire pour 2011 prévoient en France 207.000 nouveaux cas de cancer chez l'homme et 158.500 chez la femme. Les décès sont estimés pour cette période à 147.500 (84.500 chez l'homme, 63.000 chez la femme).
Les cancers les plus fréquents sont, chez l'homme les cancers de la prostate (19%), du poumon (15%), de l'intestin (13%) et des voies aéro-digestives supérieures (11%) et chez la femme les cancers du sein (36%), de l'intestin (13%) et du poumon (4%). Ces derniers est en forte augmentation chez la femme.
Les métastases osseuses sont les tumeurs les plus fréquentes du squelette. Elles représentent 70% des tumeurs osseuses malignes. Leur apparition constitue un tournant évolutif de la maladie.
L'os est le troisième site métastatique après le poumon et le foie. Certains cancers ont une plus grande propension à envahir le squelette. Les primitifs les plus fréquents chez l'adulte sont le sein, le poumon, la prostate, la thyroïde et le rein. Les 4 premiers représentent 80% de toutes les métastases osseuses. Chez l'enfant, les primitifs les plus fréquents sont le neuroblastome, le sarcome d'Ewing et l'ostéosarcome.
Cet envahissement osseux peut être responsable de douleurs, de fractures pathologiques, de compression médullaire et radiculaire ou d'hypercalcémie et compromet le pronostic vital. Il est donc important de le dépister de façon précoce, bien que ce diagnostic précoce ne change pas toujours l'évolution de la maladie.
Le cancer primitif peut être connu ou non. La maladie métastatique est révélatrice d'un cancer dans environ 20 à 25% des cas, en particulier dans les cancers de la prostate, du poumon et du rein. Si la métastase est solitaire, il s'agit très souvent d'un carcinome rénal, thyroïdien ou hépatocellulaire. Dans 3 à 4% des cas, le site du cancer primitif reste inconnu.
Les cancers les plus fréquents sont, chez l'homme les cancers de la prostate (19%), du poumon (15%), de l'intestin (13%) et des voies aéro-digestives supérieures (11%) et chez la femme les cancers du sein (36%), de l'intestin (13%) et du poumon (4%). Ces derniers est en forte augmentation chez la femme.
Les métastases osseuses sont les tumeurs les plus fréquentes du squelette. Elles représentent 70% des tumeurs osseuses malignes. Leur apparition constitue un tournant évolutif de la maladie.
L'os est le troisième site métastatique après le poumon et le foie. Certains cancers ont une plus grande propension à envahir le squelette. Les primitifs les plus fréquents chez l'adulte sont le sein, le poumon, la prostate, la thyroïde et le rein. Les 4 premiers représentent 80% de toutes les métastases osseuses. Chez l'enfant, les primitifs les plus fréquents sont le neuroblastome, le sarcome d'Ewing et l'ostéosarcome.
Cet envahissement osseux peut être responsable de douleurs, de fractures pathologiques, de compression médullaire et radiculaire ou d'hypercalcémie et compromet le pronostic vital. Il est donc important de le dépister de façon précoce, bien que ce diagnostic précoce ne change pas toujours l'évolution de la maladie.
Le cancer primitif peut être connu ou non. La maladie métastatique est révélatrice d'un cancer dans environ 20 à 25% des cas, en particulier dans les cancers de la prostate, du poumon et du rein. Si la métastase est solitaire, il s'agit très souvent d'un carcinome rénal, thyroïdien ou hépatocellulaire. Dans 3 à 4% des cas, le site du cancer primitif reste inconnu.
2°) Clinique : | |
(Pointillart 2003)
Les douleurs, lorsqu'elles existent, s'installent souvent de façon insidieuse et progressive. Elles deviennent intenses et tenaces, résistent au repos et aux antalgiques classiques et nécessitent alors les morphiniques. Elles se localisent principalement au squelette axial. Leur survenue chez un patient de plus de 50 ans, doit faire suspecter des métastases osseuses.
Le plus souvent cependant, les métastases osseuses sont asymptomatiques et sont mises en évidence lors du bilan. Dans le cancer du sein évolué, 80% des patientes ont des métastases osseuses, dont les trois quarts sont asymptomatiques.
Elles peuvent être révélées par une complication. Les fractures pathologiques sont fréquentes, en particulier sur les côtes, le rachis, le fémur, le tibia ou l'humérus. Les complications neurologiques ne sont pas rares, à type de névralgies, de radiculalgies, de compression médullaire ou de la queue de cheval.
Une tuméfaction osseuse peut être mise en évidence sur un os superficiel (crâne, bassin, côtes, clavicule, omoplate et surtout sternum) dans les métastases anévrismales liées essentiellement au cancer de la thyroïde et du rein.
Des signes cliniques liés à une hypercalcémie peuvent survenir avec troubles digestifs (nausées, vomissements), neuropsychiques (torpeur), polyurie avec déshydratation et amaigrissement. Ces signes révèlent la maladie métastatique dans 3% des cas.
Des infections et des hémorragies peuvent compliquer l'évolution de la maladie.
Dans les formes évoluées, il peut exister une altération de l'état général, avec anorexie, asthénie, amaigrissement et parfois hyperthermie.
Le plus souvent cependant, les métastases osseuses sont asymptomatiques et sont mises en évidence lors du bilan. Dans le cancer du sein évolué, 80% des patientes ont des métastases osseuses, dont les trois quarts sont asymptomatiques.
Elles peuvent être révélées par une complication. Les fractures pathologiques sont fréquentes, en particulier sur les côtes, le rachis, le fémur, le tibia ou l'humérus. Les complications neurologiques ne sont pas rares, à type de névralgies, de radiculalgies, de compression médullaire ou de la queue de cheval.
Une tuméfaction osseuse peut être mise en évidence sur un os superficiel (crâne, bassin, côtes, clavicule, omoplate et surtout sternum) dans les métastases anévrismales liées essentiellement au cancer de la thyroïde et du rein.
Des signes cliniques liés à une hypercalcémie peuvent survenir avec troubles digestifs (nausées, vomissements), neuropsychiques (torpeur), polyurie avec déshydratation et amaigrissement. Ces signes révèlent la maladie métastatique dans 3% des cas.
Des infections et des hémorragies peuvent compliquer l'évolution de la maladie.
Dans les formes évoluées, il peut exister une altération de l'état général, avec anorexie, asthénie, amaigrissement et parfois hyperthermie.
3°) Biologie : | |
(Pointillart 2003) Sur le plan biologique, il n'existe pas de signe spécifique.
On peut observer un syndrome inflammatoire biologique, avec majoration de la VS et de la CRP.
On peut retrouver une hypercalcémie, une hyperphosphatémie et une augmentation des phosphatases alcalines osseuses.
Les marqueurs tumoraux sont augmentés.
On peut observer un syndrome inflammatoire biologique, avec majoration de la VS et de la CRP.
On peut retrouver une hypercalcémie, une hyperphosphatémie et une augmentation des phosphatases alcalines osseuses.
Les marqueurs tumoraux sont augmentés.
4°) Localisation des métastases osseuses : : | |
(Cotten 2005) (Edelstyn 1967) (Jacobson 1990,174) (Jacobson 1990,175) (Mabille 1996) (Pittet-Barbier 2009)
Les métastases correspondent à une dissémination de cellules tumorales à distance de la lésion primitive. La dissémination osseuse est essentiellement hématogène, surtout par voie artérielle et veineuse (en particulier au rachis (plexus de Batson). L'atteinte directe est plus rare par contiguïté avec la tumeur primitive ou par un site secondaire en particulier ganglionnaire. Une dissémination lymphatique est également possible.
Les métastases osseuses se localisent essentiellement au squelette axial (80% des cas), en particulier au niveau des vertèbres lombaires et thoraciques et au niveau du bassin. Elles touchent également les côtes, le sternum, le crâne et l'extrémité supérieure des fémurs et des humérus. Lorsqu'elles sont multiples, l'atteinte est généralement asymétrique et irrégulière.
Au niveau du corps vertébral les métastases sont beaucoup plus fréquentes dans la région postérieure et plus rare dans la région antérieure, en liaison avec une dissémination veineuse. Une atteinte des plateaux vertébraux est plus rare. Elle est en général liée à une dissémination artériolaire. L'atteinte à partir d'une adénopathie touche particulièrement la partie antérieure gauche du corps vertébral, du fait de la proximité des voies lymphatiques.
L'atteinte des os longs est moins fréquente et peut concerner n'importe quelle partie de l'os, mais prédomine aux métaphyses et au tiers moyen de la diaphyse.
Les métastases osseuses périphériques sont rares. En dessous des coudes et des genoux, elles représentent moins de 5% de l'ensemble des métastases squelettiques. Au niveau des mains et des pieds, elles représentent moins de 1% de l'ensemble des métastases squelettiques.
Ces acrométastases touchent surtout les phalanges distales et les métacarpiens à la main et le scaphoïde et le lunatum au poignet. Les cancers primitifs les plus fréquents sont par ordre décroissant les carcinomes bronchiques (50%), le cancer du sein, le cancer du rein et de façon beaucoup moins fréquente les cancers de l'œsophage, du colon, du rectum, de la prostate, de l'utérus et l'ostéosarcome.
Au niveau des pieds, les acrométastases prédominent sur le calcaneus. Les cancers les plus fréquemment responsables sont surtout les tumeurs sous-diaphragmatiques (colon, rein, vessie, utérus, ovaire) et les carcinomes bronchiques.
Au niveau du corps vertébral les métastases sont beaucoup plus fréquentes dans la région postérieure et plus rare dans la région antérieure, en liaison avec une dissémination veineuse. Une atteinte des plateaux vertébraux est plus rare. Elle est en général liée à une dissémination artériolaire. L'atteinte à partir d'une adénopathie touche particulièrement la partie antérieure gauche du corps vertébral, du fait de la proximité des voies lymphatiques.
L'atteinte des os longs est moins fréquente et peut concerner n'importe quelle partie de l'os, mais prédomine aux métaphyses et au tiers moyen de la diaphyse.
Les métastases osseuses périphériques sont rares. En dessous des coudes et des genoux, elles représentent moins de 5% de l'ensemble des métastases squelettiques. Au niveau des mains et des pieds, elles représentent moins de 1% de l'ensemble des métastases squelettiques.
Ces acrométastases touchent surtout les phalanges distales et les métacarpiens à la main et le scaphoïde et le lunatum au poignet. Les cancers primitifs les plus fréquents sont par ordre décroissant les carcinomes bronchiques (50%), le cancer du sein, le cancer du rein et de façon beaucoup moins fréquente les cancers de l'œsophage, du colon, du rectum, de la prostate, de l'utérus et l'ostéosarcome.
Au niveau des pieds, les acrométastases prédominent sur le calcaneus. Les cancers les plus fréquemment responsables sont surtout les tumeurs sous-diaphragmatiques (colon, rein, vessie, utérus, ovaire) et les carcinomes bronchiques.
5°) Examens radiologiques : | |
a) Radiologie conventionnelle et TDM :
(Cotten 2005) (Cotten 2008) (Edelstyn 1967) (Even-Sapir 2005) (Jacobson 1990,174) (Jacobson 1990,175) (Mabille 1996) (Pittet-Barbier 2009) (Pointillart 2003) (Proust 2006)
Les clichés radiographiques standards ont une assez bonne spécificité, mais une faible sensibilité. Il est donc souvent nécessaire de recourir à des explorations morphologiques plus complexes.
La TDM est plus sensible et plus spécifique. Elle caractérise morphologiquement les lésions, en particulier dans les zones corticales.
La TDM est plus sensible et plus spécifique. Elle caractérise morphologiquement les lésions, en particulier dans les zones corticales.
Sur le plan radiologique, on distingue les métastases ostéolytiques, les métastases ostéocondensantes et les métastases mixtes.
1) Métastases osseuses ostéolytiques (70% des cas) :
Les métastases ostéolytiques sont tout particulièrement observées dans le cancer du sein et le cancer du poumon, mais également dans les cancers du rein, de la thyroïde, ainsi que dans les cancers de la vessie et du tube digestif, le sarcome d'Ewing et le mélanome.Le cancer du sein représente environ 70% des étiologies des lésions ostéolytiques chez la femme. Lorsqu'elles sont multiples les métastases ostéolytiques touchent les vertèbres, le bassin et le crâne dans trois quarts des cas.
Dans le cancer du poumon, les métastases osseuses ostéolytiques touchent plus fréquemment les vertèbres, les côtes, le sternum et la ceinture scapulaire. Dans cette pathologie, elles doivent être différenciées d'un envahissement direct.
La radiologie conventionnelle a une sensibilité médiocre de détection des métastases ostéolytiques, qui est fonction de la taille de la lésion et de sa localisation. Les lésions sont mieux individualisées au niveau des régions corticomédullaires que dans les régions spongieuses, en particulier au niveau du rachis.
Les métastases osseuses ostéolytiques trabéculaires doivent avoir une taille supérieure ou égale à 1 cm et correspondre à une perte d'au moins 50% du contenu minéral osseux pour être détectées par la radiographie.
La corticale en regard peut être normale ou détruite, avec disparition ou effacement partiel.
La forme et les contours de l'ostéolyse sont très variables. Il peut s'agir de géodes radiotransparentes arrondies ou ovalaires, sans sclérose périphérique, ni réaction périostée. Parfois, on retrouve une lyse corticale à limites nettes ou floues, de forme géographique. Lorsque la lésion est très agressive on observe un aspect mité ou perméatif.
Lorsque les lésions sont très nombreuses, elles peuvent confluer et entraîner la disparition d'un segment osseux. Au niveau du sacrum, on peut observer une disparition des trous sacrés. Au niveau du bassin, on peut observer une ostéolyse des branches ischio ou ilio-pubiennes ou du fond du cotyle. Au niveau du crâne, on retrouve des lacunes de la voûte crânienne. Au niveau du rachis, il peut exister une lésion destructrice géographique à limites nettes ou plus souvent floues et irrégulières effaçant les contours vertébraux.
Une lésion expansive, avec corticale amincie et soufflée n'est pas rare.
La lésion ostéolytique peut être homogène ou présenter des septas (surtout cancer du rein).
Les métastases osseuses se présentent souvent sous la forme de lésions multiples, généralement de taille différente et de distribution non symétrique. Les contours lésionnels sont souvent mal limités et les érosions endostées sont rares. Ces caractéristiques les différencient des lésions du myélome.
Sur le rachis, l'atteinte prédomine sur le corps vertébral et le pédicule. On peut observer la disparition d'un contour cortical et/ou un tassement vertébral. En dehors d'un contexte traumatique franc, un tassement vertébral localisé au-dessus de T4 doit être considéré comme malin jusqu'à preuve du contraire. Le disque intervertébral est classiquement épargné par les métastases osseuses.
Les fractures pathologiques sont fréquentes et consolident mal. Au niveau du fémur, il existe un risque fracturaire lorsque plus de 50% de la circonférence corticale est lésée. On tient compte également de la taille de la lésion (supérieure à 25-30 mm) et de la recrudescence des douleurs (présence de fissures).
Les métastases osseuses ostéolytiques trabéculaires doivent avoir une taille supérieure ou égale à 1 cm et correspondre à une perte d'au moins 50% du contenu minéral osseux pour être détectées par la radiographie.
La corticale en regard peut être normale ou détruite, avec disparition ou effacement partiel.
La forme et les contours de l'ostéolyse sont très variables. Il peut s'agir de géodes radiotransparentes arrondies ou ovalaires, sans sclérose périphérique, ni réaction périostée. Parfois, on retrouve une lyse corticale à limites nettes ou floues, de forme géographique. Lorsque la lésion est très agressive on observe un aspect mité ou perméatif.
Lorsque les lésions sont très nombreuses, elles peuvent confluer et entraîner la disparition d'un segment osseux. Au niveau du sacrum, on peut observer une disparition des trous sacrés. Au niveau du bassin, on peut observer une ostéolyse des branches ischio ou ilio-pubiennes ou du fond du cotyle. Au niveau du crâne, on retrouve des lacunes de la voûte crânienne. Au niveau du rachis, il peut exister une lésion destructrice géographique à limites nettes ou plus souvent floues et irrégulières effaçant les contours vertébraux.
Une lésion expansive, avec corticale amincie et soufflée n'est pas rare.
La lésion ostéolytique peut être homogène ou présenter des septas (surtout cancer du rein).
Les métastases osseuses se présentent souvent sous la forme de lésions multiples, généralement de taille différente et de distribution non symétrique. Les contours lésionnels sont souvent mal limités et les érosions endostées sont rares. Ces caractéristiques les différencient des lésions du myélome.
Sur le rachis, l'atteinte prédomine sur le corps vertébral et le pédicule. On peut observer la disparition d'un contour cortical et/ou un tassement vertébral. En dehors d'un contexte traumatique franc, un tassement vertébral localisé au-dessus de T4 doit être considéré comme malin jusqu'à preuve du contraire. Le disque intervertébral est classiquement épargné par les métastases osseuses.
Les fractures pathologiques sont fréquentes et consolident mal. Au niveau du fémur, il existe un risque fracturaire lorsque plus de 50% de la circonférence corticale est lésée. On tient compte également de la taille de la lésion (supérieure à 25-30 mm) et de la recrudescence des douleurs (présence de fissures).
2) Métastases osseuses condensantes (10-15%) :
Les métastases ostéocondensantes se rencontrent essentiellement dans le cancer de la prostate (60% des étiologies chez l'homme) et les tumeurs carcinoïdes. Il s'agit moins souvent de cancers du sein, de la vessie, du poumon (anaplasique à petites cellules et adénocarcinomes), de la thyroïde (carcinome médullaire), des adénocarcinomes mucineux du tractus digestif (estomac, colon), du cancer du nasopharynx, du médulloblastome.Dans le cancer de la prostate, 70% des métastases osseuses touchent le bassin, le sacrum et le rachis lombaire inférieur. Elles se localisent également classiquement au rachis thoracique, aux côtes et à l'extrémité supérieure des fémurs.
Le cancer du sein présente 10-15% de métastases osseuses condensantes pures. C'est la 2ème cause de métastases ostéocondensantes après le cancer de la prostate et la cause la plus fréquente de métastases ostéocondensantes chez la femme.
La radiographie conventionnelle a une meilleure sensibilité de détection des métastases ostéocondensantes. Elles se présentent sous la forme de taches denses, de forme arrondie ou ovalaire, de contours souvent bien limités qui effacent la structure normale de l'os spongieux. Ces nodules sont non spiculés, ce qui les différencie des énostoses. Au niveau des vertèbres, elles touchent principalement le pédicule et le corps vertébral.
L'ostéocondensation est parfois très étendues, en plage. La confluence des lésions donne une condensation d'une partie ou de la totalité d'une pièce osseuse. L'atteinte complète du corps vertébral aboutit à la vertèbre ivoire.
L'ostéocondensation peut être diffuse à l'ensemble du squelette et donner un squelette dense de façon uniforme ou non. L'ostéocondensation diffuse d'origine métastatique est différenciée de l'atteinte pagétique par l'absence d'hypertrophie de la pièce osseuse condensée, l'absence d'épaississement de la corticale et l'absence de dédifférenciation cortico-médullaire.
L'ostéocondensation est parfois très étendues, en plage. La confluence des lésions donne une condensation d'une partie ou de la totalité d'une pièce osseuse. L'atteinte complète du corps vertébral aboutit à la vertèbre ivoire.
L'ostéocondensation peut être diffuse à l'ensemble du squelette et donner un squelette dense de façon uniforme ou non. L'ostéocondensation diffuse d'origine métastatique est différenciée de l'atteinte pagétique par l'absence d'hypertrophie de la pièce osseuse condensée, l'absence d'épaississement de la corticale et l'absence de dédifférenciation cortico-médullaire.
3) Métastases osseuses d'aspect mixte (20% des cas) :
Les cancers les plus fréquemment responsables de métastases osseuses mixtes sont les cancers du sein, du poumon, du col utérin, de l'ovaire, du testicule et du tube digestif.Les métastases osseuses mixtes n'ont pas de caractère spécifique. On observe fréquemment un aspect pommelé, hétérogène, pagétoïde des os atteints. Leurs limites sont souvent imprécises.
Parfois, les deux types de métastases, lytiques et condensants, coexistent chez le même patient.
4) Tassements vertébraux :
Un tassement vertébral métastatique présente souvent un effondrement des plateaux d'aspect biconcave ou cunéiforme, sans spécificité.
La radiographie conventionnelle permet parfois d'évoquer un tassement vertébral métastatique sur un certain nombre d'éléments.
- Le nombre de tassements vertébraux est variable d'un patient à l'autre et au cours de l'évolution. Lorsque les tassements vertébraux métastatiques sont multiples ils ne posent en général pas de problème de diagnostic. Par contre un tassement vertébral unique est suspect lorsqu'il est important.
- La topographie du tassement peut être évocatrice. Tous les étages peuvent être touchés même le rachis cervical. Cependant, au dessus de T4 (hors traumatisme), on doit évoquer une origine métastatique jusqu'à preuve du contraire.
- La forme de la vertèbre tassée est parfois évocatrice. Un tassement vertébral métastatique a souvent un caractère angulaire qui n'affecte qu'une partie limitée du plateau vertébral, de face et de profil. Ce tassement vertébral est asymétrique de face.
- La transparence osseuse du rachis peut être normale, diminuée ou augmentée de façon diffuse. Parfois, elle est hétérogène avec de multiples plages denses et/ou lytiques, ce qui signe son origine maligne.
- Le contour de la vertèbre tassée doit être analysé. Dans les tassements pathologiques, on observe souvent une ostéolyse de la corticale ou de la lame osseuse sous-chondrale. Il peut exister une ostéolyse de l'os trabéculaire (plus difficile à détecter). On observe parfois une disparition ou un amincissement plus ou moins étendue du contour osseux du corps vertébral ou de l'arc postérieur (pédicules, processus épineux). Il peut exister un aspect bombé des murs vertébraux (processus expansif).
- L'analyse de la trame osseuse peut montrer des anomalies focales ou hétérogènes en zone non tassée.
- L'étude des tissus mous para-vertébraux peut montrer une tuméfaction importante et/ou asymétrique des tissus mous para-vertébraux en regard du tassement vertébral.
- Le nombre de tassements vertébraux est variable d'un patient à l'autre et au cours de l'évolution. Lorsque les tassements vertébraux métastatiques sont multiples ils ne posent en général pas de problème de diagnostic. Par contre un tassement vertébral unique est suspect lorsqu'il est important.
- La topographie du tassement peut être évocatrice. Tous les étages peuvent être touchés même le rachis cervical. Cependant, au dessus de T4 (hors traumatisme), on doit évoquer une origine métastatique jusqu'à preuve du contraire.
- La forme de la vertèbre tassée est parfois évocatrice. Un tassement vertébral métastatique a souvent un caractère angulaire qui n'affecte qu'une partie limitée du plateau vertébral, de face et de profil. Ce tassement vertébral est asymétrique de face.
- La transparence osseuse du rachis peut être normale, diminuée ou augmentée de façon diffuse. Parfois, elle est hétérogène avec de multiples plages denses et/ou lytiques, ce qui signe son origine maligne.
- Le contour de la vertèbre tassée doit être analysé. Dans les tassements pathologiques, on observe souvent une ostéolyse de la corticale ou de la lame osseuse sous-chondrale. Il peut exister une ostéolyse de l'os trabéculaire (plus difficile à détecter). On observe parfois une disparition ou un amincissement plus ou moins étendue du contour osseux du corps vertébral ou de l'arc postérieur (pédicules, processus épineux). Il peut exister un aspect bombé des murs vertébraux (processus expansif).
- L'analyse de la trame osseuse peut montrer des anomalies focales ou hétérogènes en zone non tassée.
- L'étude des tissus mous para-vertébraux peut montrer une tuméfaction importante et/ou asymétrique des tissus mous para-vertébraux en regard du tassement vertébral.
Le scanner permet une meilleure analyse des remaniements osseux corticaux et trabéculaires des vertèbres tassées, ainsi qu'une analyse des tissus mous. Dans les tassements vertébraux métastatiques, on observe des remaniements trabéculaires d'origine tumorale en zone non tassée. Il peut exister une ostéolyse corticale en particulier du mur postérieur avec infiltration épidurale et des tissus mous para-vertébraux. Les fractures sont rares, mal limitées, siégeant au moins partiellement dans une plage ostéolytique. Une compression médullaire doit orienter vers un tassement pathologique et faire rechercher un envahissement épidural.
5) Réaction périostée :
Elle est rare (1-2% des cas) et s'associe plus volontiers aux métastases osseuses condensantes et plus rarement aux métastases osseuses lytiques. Cette réaction est le plus souvent à type d'apposition périostée lamellaire ou spiculaire.6) Masse des parties molles :
On peut parfois mettre en évidence une masse des parties molles en regard de la métastase osseuse. Il existe en général une large lésion de la corticale, contrairement aux lésions corticales observées dans les lymphomes osseux.Des calcifications annulaires ou ponctuées dystrophiques peuvent se rencontrer dans les adénocarcinomes produisant de la mucine (cancer du colon surtout).
Des ossifications se rencontrent également quelquefois dans les cancers de la vessie, du sein et du poumon.
7) Métastases osseuses corticales :
Il s'agit d'une ostéolyse intracorticale focale excentrée ou d'une lésion de grande taille, responsable d'une destruction complète de la corticale.Ces lésions se localisent dans la diaphyse ou la région métaphyso-diaphysaire d'un os long, surtout le fémur (3/4 des cas), à proximité d'une artère nourricière.
Le risque fracturaire est plus important que lorsque la métastase osseuse est intra-spongieuse.
Ces lésions se rencontrent essentiellement dans le carcinome bronchique (45%), le cancer du sein (28%) et le cancer du rein (14%) et plus rarement dans les cancers du pancréas, du larynx et de l'utérus.
8) Acrométastases :
Elles se présentent le plus souvent sous la forme d'une lésion ostéolytique, fréquemment associée à une masse des parties molles. Une réaction périostée est inhabituelle.On les rencontre le plus souvent dans les atteintes squelettiques diffuses.
Les lésions sont uniques ou multiples. Elles peuvent être révélatrices.
9) Métastases articulaires :
Les métastases osseuses épiphysaires sont inhabituelles.Lorsqu'elles siègent sur une articulation portante, elles ont une gravité fonctionnelle, avec risque de collapsus et de fragmentation osseuse.
Il existe parfois une infiltration tumorale synoviale qui est difficile à différencier d'une synovite réactionnelle au contact de la métastase.
10) Métastases musculaires :
Elles sont cliniquement rares, mais les séries autopsiques font penser qu'elles sont sous-estimées (1-17,5%). Elles sont parfois révélatrices.On les observe surtout sur le muscle psoas, le muscle diaphragme, les muscles droits de l'abdomen, le deltoïde, les muscles glutéaux, les muscles érecteurs du rachis et les muscles des cuisses.
Les cancers primitifs responsables sont surtout les cancers du pancréas, du rein, du colon, de l'ovaire, du poumon, de la thyroïde, du sein et le mélanome.
Ces lésions sont parfois ossifiées, en particulier dans les adénocarcinomes mucineux digestifs.
b) IRM :
(Algra 1991) (Arrivé 2007) (Cotten 2005) (Cotten 2008) (Even-Sapir 2005) (Modic 1988) (Lauenstein 2004) (Pittet-Barbier 2009) (Pointillart 2003) (Proust 2006)
L'IRM a une meilleure sensibilité que les examens à rayons X ou la scintigraphie. C'est l'examen le plus performant pour l'étude de la moelle osseuse, qui sert de référence pour l'exploration du rachis.
Elle permet de plus de diagnostiquer les compressions médullaires ou radiculaires et les atteintes des tissus mous péri-rachidiens. Elle différencie les tassements malins des tassements bénins.
Cependant, sa spécificité est imparfaite, en particulier en présence de lésions dégénératives des disques intervertébraux et de pathologies inflammatoires ou infectieuses qui peuvent provoquer des modifications de la moelle rouge des corps vertébraux. La TDM est alors utile pour affiner le diagnostic. L'IRM corps entier semble plus performante, en particulier sur le rachis, le bassin et les fémurs, mais n'est pas d'usage systématique.
Cependant, sa spécificité est imparfaite, en particulier en présence de lésions dégénératives des disques intervertébraux et de pathologies inflammatoires ou infectieuses qui peuvent provoquer des modifications de la moelle rouge des corps vertébraux. La TDM est alors utile pour affiner le diagnostic. L'IRM corps entier semble plus performante, en particulier sur le rachis, le bassin et les fémurs, mais n'est pas d'usage systématique.
1) Métastases osseuses ostéolytiques :
L'IRM détecte les lésions ostéolytiques plus précocement que la scintigraphie osseuse. En effet, l'infiltration médullaire des métastases osseuses spongieuses est détectée plus précocement que la réaction ostéoblastique associée à cette métastase.
Les métastases ostéolytiques apparaissent en hyposignal T1 et en hypersignal T2, avec rehaussement après injection de Gadolinium, le plus souvent sous la forme de lésions focales de taille différente.
Elles sont rarement en hypersignal T1 en cas de saignement ou lorsqu'elles contiennent de la mélanine (mélanome, cancer du rein).
On peut observer des structures punctiformes ou tubulées vides de signal au sein de la lésion, correspondant à des éléments vasculaires, évoquant des métastases osseuses d'origine rénale.
On retrouve par ailleurs des niveaux liquide-liquide dans des métastases liées à un carcinome neuroendocrine urinaire.
Sous traitement, les métastases osseuses présentent une ostéocondensation périphérique gagnant progressivement le centre de la lésion. Cette ostéocondensation disparaît quelquefois. La métastase peut parfois être révélée secondairement par cette ostéocondensation.
Elles sont rarement en hypersignal T1 en cas de saignement ou lorsqu'elles contiennent de la mélanine (mélanome, cancer du rein).
On peut observer des structures punctiformes ou tubulées vides de signal au sein de la lésion, correspondant à des éléments vasculaires, évoquant des métastases osseuses d'origine rénale.
On retrouve par ailleurs des niveaux liquide-liquide dans des métastases liées à un carcinome neuroendocrine urinaire.
Sous traitement, les métastases osseuses présentent une ostéocondensation périphérique gagnant progressivement le centre de la lésion. Cette ostéocondensation disparaît quelquefois. La métastase peut parfois être révélée secondairement par cette ostéocondensation.
2) Métastases osseuses ostéocondensantes :
Les métastases ostéocondensantes se présentent sous la forme de nodules ou de plages en hyposignal marqué en T1 et en hyposignal ou signal plus hétérogène en T2. Elles ne se rehaussant pas ou peu après injection de Gadolinium.Parfois, il existe une infiltration diffuse de la moelle osseuse plus ou moins hétérogène. Cet aspect est moins fréquent que dans les hémopathies.
L'évaluation des métastases ostéocondensantes sous traitement est difficile. En IRM, après radiothérapie ou chimiothérapie, l'aspect de la lésion est rarement de type graisseux. Un hyposignal résiduel peut correspondre à une fibrose ou à une lésion active.
Le seul critère d'évolution favorable est une diminution de la taille de la lésion, ce qui est un critère tardif.
La détection de nouvelles lésions ou une augmentation de la taille de la lésion correspond à une évolution défavorable.
La transformation d'une zone de condensation en une zone d'ostéolyse traduit la reprise évolutive du processus tumoral.
3) Métastases osseuses mixtes :
Les métastases mixtes apparaissent comme des lésions en hyposignal T1 et de signal variable en T2 et après gadolinium (hyposignal persistant ou plus souvent prise de contraste centrale). L'association des deux aspects en T2 et après gadolinium est fréquente (aspect tigré au rachis).4) Tassements vertébraux métastatiques :
Un tassement vertébral métastatique présente un signal hétérogène en T1, en T2 et après Gadolinium.Les anomalies de signal ne prédominent pas forcément sous le plateau vertébral tassé. Elles peuvent s'observer en zone non tassée. Des anomalies du signal sur l'ensemble du corps vertébral sont inquiétantes. Si l'aspect est nodulaire ou en plage, elles sont bien limitées à la différence de l'œdème.
On peut observer également un bombement du mur postérieur, une infiltration épidurale ou une infiltration para-vertébrale parfois marquée, souvent focale et asymétrique.
Il existe souvent d'autres métastases vertébrales caractéristiques associées au tassement observé.
6°) Scintigraphie osseuse planaire et TEMP/TDM : | |
a) Scintigraphie osseuse corps entier :
(Abu-judeh 1998) (Algra 1991) (Blake 2001) (Brown 1994) (Elgazzar 2004) (Gates 1998) (Giammarile 2006) (Granier 1997) (Hamaoka 2004) (Hoppé 2009) (Maisey 1991) (Mettler 1991) (Paycha 2001) (Reinartz 2000) (Rousseau 2001) (Sarikaya 2001) (Savelli 2001) (Siegler 1988) (Tumeh 1985)1) Généralités :
La scintigraphie osseuse, introduite dans les années 1970 en Cancérologie, est la méthode de choix pour explorer l'ensemble du squelette. Elle est largement disponible et induit une faible irradiation (4 mSv environ). Elle détecte les métastases osseuses plus précocement que les radiographies conventionnelles (2-18 mois avant).Dans la littérature, sa sensibilité et sa spécificité sont appréciées de façon variable selon les études (sensibilité 62-100% ; spécificité 61-100%). Classiquement, on considère que sa sensibilité est bonne, mais que sa spécificité est médiocre pour le diagnostic des métastases osseuses. L'utilisation complémentaire de la TEMP améliore les performances de l'examen, mais sa spécificité reste médiocre en particulier sur le rachis.
La bonne sensibilité est expliquée par le fait qu'il suffit de 5% d'os détruit pour mettre en évidence un foyer d'ostéolyse.
Les faux négatifs de la scintigraphie osseuse (10-20% selon les séries) sont essentiellement liés à des lésions ostéolytiques très agressives, sans réaction ostéoblastique associée (cancers du poumon, du rein, de la thyroïde) ou après une radiothérapie. La scintigraphie osseuse corps entier peut paraître par ailleurs faussement normale en cas de métastases osseuses ostéoblastiques avec dissémination métastatique non reconnue.
L'interprétation de l'examen osseux doit intégrer la symptomatologie clinique, les gestes réalisés (chirurgie, radiothérapie), ainsi que les traitements en cours (chimiothérapie, bisphosphonates). De plus, l'interrogatoire du patient doit rechercher les antécédents médicaux (maladie rhumatologique), chirurgicaux (prélèvement osseux pour greffe, prothèse) ou traumatiques (fractures récentes).
La scintigraphie osseuse peut être réalisée dans deux situations cliniques différentes. Le plus souvent, elle est réalisée dans le cadre du bilan d'extension d'un cancer ostéophile connu. Parfois cependant, la scintigraphie osseuse peut mettre en évidence des métastases osseuses chez un patient exploré pour un bilan osseux, alors qu'aucun primitif n'est connu.
Lors du bilan initial, la probabilité de découvrir des métastases osseuses est fonction de la tumeur primitive, de sa forme histologique et de son stade évolutif. La scintigraphie osseuse est utile dans le bilan des cancers les plus ostéophiles (sein, prostate en particulier). Dans les cancers moins ostéophiles, cet examen peut être indiqué en cas de signes d'appel osseux.
Le diagnostic des métastases osseuses peut-être plus ou moins difficile en fonction du mode de présentation scintigraphique.
2) Lésions hyperfixantes :
Les lésions hyperfixantes se rencontrent essentiellement dans les cancers du sein, de la prostate, le médulloblastome, le carcinome médullaire de la thyroïde, le sarcome ostéogénique, le neuroblastome, les cancers de l'oropharynx et les carcinoïdes.
Lorsque l'examen montre plusieurs foyers d'hyperfixation (supérieur ou égale à 3 foyers), asymétriques, disséminés de façon aléatoire sur le squelette axial et l'extrémité supérieure des fémurs et des humérus, le diagnostic ne fait guère de doute, surtout si ces anomalies surviennent lors du suivi d'un cancer ostéophile.
Les localisations métastatiques les plus fréquentes sont par ordre de fréquence le thorax et les côtes (37%), le rachis et le bassin (26%), les membres (15%), le crâne (10%), les extrémités (10%).
La scintigraphie osseuse permet parfois de dépister des lésions qui fragilisent l'os et qui comportent un risque de fracture. Après confirmation radiologique, une réparation prophylactique peut alors être envisagée.
Les localisations métastatiques les plus fréquentes sont par ordre de fréquence le thorax et les côtes (37%), le rachis et le bassin (26%), les membres (15%), le crâne (10%), les extrémités (10%).
La scintigraphie osseuse permet parfois de dépister des lésions qui fragilisent l'os et qui comportent un risque de fracture. Après confirmation radiologique, une réparation prophylactique peut alors être envisagée.
Le diagnostic est plus difficile lorsque la scintigraphie osseuse révèle un ou deux foyers d'hyperfixation, surtout si le patient n'a pas d'antécédent de néoplasie.
Les caractéristiques des lésions peuvent orienter. En effet, les lésions métastatiques sont en général très hyperfixantes, plutôt mal limitées et diffusent volontiers le long des os. Leur apparition lors de contrôles successifs est un argument en faveur de métastases osseuses.
Une anomalie de fixation isolée sur la scintigraphie osseuse planaire est détectée chez environ 15% des patients avec antécédents de cancer. Les métastases osseuses isolées touchent particulièrement le rachis dorsolombaire (50% des cas), le gril costal (20%), le bassin (15%) et le sternum (10%).
L'analyse de l'image doit tenir compte de sa localisation, de son aspect et du contexte. En effet, une hyperfixation isolée du gril costal chez un patient suivi pour un cancer est bénigne dans 90% des cas. Par contre, une hyperfixation isolée du sternum chez une patiente porteuse d'un cancer du sein est d'origine métastatique avec une probabilité supérieure à 80% (envahissement par voie lymphatique). Une hyperfixation du massif facial peut correspondre à une extension d'un cancer de la sphère ORL. Une hyperfixation du bassin et tout particulièrement du sacrum peut correspondre à une extension directe d'une tumeur de la cavité pelvienne (sigmoïde, rectum).
Ces lésions sont en général considérées comme indéterminées et, classiquement, il était d'usage de proposer une imagerie complémentaire par radiographie conventionnelle, TDM et/ou IRM. Depuis l'introduction de l'imagerie hybride, ces lésions sont explorées dans le même temps par la TEMP/TDM.
Les caractéristiques des lésions peuvent orienter. En effet, les lésions métastatiques sont en général très hyperfixantes, plutôt mal limitées et diffusent volontiers le long des os. Leur apparition lors de contrôles successifs est un argument en faveur de métastases osseuses.
Une anomalie de fixation isolée sur la scintigraphie osseuse planaire est détectée chez environ 15% des patients avec antécédents de cancer. Les métastases osseuses isolées touchent particulièrement le rachis dorsolombaire (50% des cas), le gril costal (20%), le bassin (15%) et le sternum (10%).
L'analyse de l'image doit tenir compte de sa localisation, de son aspect et du contexte. En effet, une hyperfixation isolée du gril costal chez un patient suivi pour un cancer est bénigne dans 90% des cas. Par contre, une hyperfixation isolée du sternum chez une patiente porteuse d'un cancer du sein est d'origine métastatique avec une probabilité supérieure à 80% (envahissement par voie lymphatique). Une hyperfixation du massif facial peut correspondre à une extension d'un cancer de la sphère ORL. Une hyperfixation du bassin et tout particulièrement du sacrum peut correspondre à une extension directe d'une tumeur de la cavité pelvienne (sigmoïde, rectum).
Ces lésions sont en général considérées comme indéterminées et, classiquement, il était d'usage de proposer une imagerie complémentaire par radiographie conventionnelle, TDM et/ou IRM. Depuis l'introduction de l'imagerie hybride, ces lésions sont explorées dans le même temps par la TEMP/TDM.
Lorsque les métastases osseuses sont disséminées sur tout le squelette, elles peuvent confluer et donner un tableau de superscan (" trop belle image ") métastatique. Ce superscan se traduit par une importante hyperfixation du traceur sur l'ensemble du squelette, prédominant cependant sur le squelette axial et l'extrémité supérieure des fémurs et des humérus. Cette hyperfixation est très souvent hétérogène. L'importante hyperfixation squelettique s'accompagne d'une hypofixation relative du squelette appendiculaire. La fixation dans les tissus mous, la vessie et les reins est quasi nulle du fait d'une très grande avidité des lésions métastatiques pour le radiotraceur. Ce tableau se rencontre essentiellement dans les cancers du sein et de la prostate.
Il a été décrit un tableau proche du superscan, avec hyperfixation intense du squelette axial, de l'extrémité supérieure des humérus, de l'extrémité inférieure des fémurs et de l'extrémité supérieure des tibias, chez des patients traités par Granulocyte-Colony Stimulating Factor (G-CSF) à fortes doses.
3) Lésions hypofixantes :
Lorsque l'apport sanguin est nul ou lorsque le tissu osseux est remplacé par du tissu tumoral, on peut observer une ou plusieurs plages d'hypofixation sur la scintigraphie osseuse. Elles peuvent se présenter comme des plages purement froides ou comme des zones froides entourées d'un liseré hyperfixant. La scintigraphie osseuse planaire a une faible sensibilité pour le diagnostic de telles lésions.Ces lésions se rencontrent essentiellement dans le cancer du rein, de la thyroïde, de l'oesophage et dans le cancer du poumon.
Dans les cancers broncho-pulmonaires périphériques et les mésothéliomes, avec extension à la paroi thoracique, il est classique d'observer une hypofixation d'une côte lésée ou parfois une lésion mixte. Cet envahissement direct est responsable du syndrome de Pancoast-Tobias qui associe dans sa forme typique une lyse costale de l'arc postérieur des 1ère, 2ème et parfois 3ème côtes, une tumeur de l'apex pulmonaire, des signes radiculaires C8-D1, avec tardivement amyotrophie des éminences thénar et hypothénar et des signes sympathiques avec myosis, ptosis et énophtalmie (syndrome de Claude Bernard-Horner).
L'hypofixation observée peut être liée à un traitement. La radiothérapie induit en quelques semaines une hypofixation qui touche toutes les zones osseuses irradiées. Elle est classique sur le rachis thoracique, en particulier dans les irradiations pour cancer broncho-pulmonaire. Il a par ailleurs été décrit une hypofixation squelettique importante, avec élévation de l'activité extra-osseuse chez des patients de Cancérologie, traités par bisphosphonates.
4) Lésions mixtes :
L'examen scintigraphique peut quelquefois mettre en évidence des lésions mixtes. Il s'agit de lésions associant une composante hyperfixante et une composante hypofixante.Parfois, on peut observer sur le même examen des lésions hyperfixantes et des lésions hypofixantes.
Les lésions mixtes se rencontrent dans les cancers du poumon, du sein, de la vessie, du colon, du rectum, de l'estomac, le mélanome et le neuroblastome.
5) Tassements vertébraux :
L'étude des tassements vertébraux est un problème d'imagerie fréquent et souvent difficile. Sur le plan scintigraphique, un tassement vertébral récent se traduit toujours par une hyperfixation marquée. Cette hyperfixation peut être bien homogène et symétrique, ce qui oriente vers un tassement vertébral ostéoporotique. Lorsque l'hyperfixation apparaît plus hétérogène ou moins symétrique, il convient d'évoquer un tassement pathologique.Comme pour les examens morphologiques, la localisation du tassement oriente l'étiologie. Les tassements vertébraux ostéoporotiques prédominent sur le rachis lombaire et la jonction thoraco-lombaire. Au dessus de T7, ils sont inhabituels. Au dessus de T4, ils sont exceptionnels et doivent donc être considérés comme malins jusqu'à preuve du contraire.
Comme en Radiologie, les tassements peuvent apparaître asymétriques lorsqu'il existe des troubles de la statique vertébrale.
L'examen scintigraphique planaire n'est pas suffisant à lui seul pour le diagnostic différentiel entre tassement pathologique et tassement ostéoporotique.
6) Suivi scintigraphique :
Au cours du suivi scintigraphique d'un patient plusieurs situations peuvent se rencontrer :
- L'apparition de lésions osseuses sur les examens successifs est un argument fort en faveur de métastases osseuses, en dehors d'évènements cliniques incidents (fractures, maladies rhumatologiques…).
- La diminution, voire la disparition des lésions osseuses sur les examens successifs plaide en faveur de l'efficacité des thérapeutiques en cours.
- La stabilité du nombre et de l'aspect des lésions sur deux examens successifs, espacés d'au moins six mois, ne doit pas faire conclure à l'absence de réponse au traitement. En effet, la persistance de la réaction ostéoblastique mise en évidence par la scintigraphie osseuse peut être le témoin d'un processus de guérison des lésions osseuses.
- Lorsque le nombre de lésions et/ou l'intensité de la fixation des lésions augmente, il s'agit le plus souvent d'une aggravation de la pathologie métastatique osseuse.
Cependant, dans les six mois qui suivent une chimiothérapie ou une hormonothérapie, on peut observer une augmentation de la fixation au niveau des lésions osseuses antérieurement présentes. De nouvelles lésions peuvent quelquefois se démasquer, alors qu'elles n'étaient pas visibles précédemment. Ce phénomène, appelé " flare phenomenon ", consiste en une réponse ostéoblastique intense qui survient quand les lésions métastatiques guérissent quelques semaines après la mise en route d'un traitement antinéoplasique, en particulier dans le cancer de la prostate et le cancer du sein.
En dehors d'une aggravation clinique évidente, il n'y a donc pas d'intérêt à réaliser un contrôle scintigraphique dans les six mois qui suivent une thérapeutique anticancéreuse.
Cependant, dans les six mois qui suivent une chimiothérapie ou une hormonothérapie, on peut observer une augmentation de la fixation au niveau des lésions osseuses antérieurement présentes. De nouvelles lésions peuvent quelquefois se démasquer, alors qu'elles n'étaient pas visibles précédemment. Ce phénomène, appelé " flare phenomenon ", consiste en une réponse ostéoblastique intense qui survient quand les lésions métastatiques guérissent quelques semaines après la mise en route d'un traitement antinéoplasique, en particulier dans le cancer de la prostate et le cancer du sein.
En dehors d'une aggravation clinique évidente, il n'y a donc pas d'intérêt à réaliser un contrôle scintigraphique dans les six mois qui suivent une thérapeutique anticancéreuse.
b) Imagerie hybride TEMP/TDM :
(Algra 1992) (Boxer 1989) (Cotten 2005) (Even-Sapir 1993) (Even-Sapir 2005) (Even-Sapir 2007) (Gates 1998) (Granier 2007) (Granier 2008) (Hamaoka 2004) (Hoppé 2009) (Horger 2004) (Horger 2006) (Laredo 1995) (Paycha 2010) (Proust 2006) (Reinartz 2000) (Rigo 2006) (Roach 2006) (Römer 2006) (Savelli 2001) (Schillaci 2004) (Schillaci 2005) (Slosman 2006) (Thivolle 1988) (Utsunomiya 2006)1) Généralités :
La TEMP/TDM combine les avantages d'une imagerie de haute sensibilité du métabolisme osseux à ceux d'une imagerie de haute résolution de la morphologie osseuse. Elle améliore la sensibilité et surtout la spécificité de la scintigraphie osseuse planaire, au prix d'une irradiation supplémentaire modérée (2-3 mSv).Elle est classiquement indiquée pour préciser les lésions indéterminées sur la scintigraphie osseuse planaire et pour explorer des douleurs osseuses, alors que la scintigraphie planaire est normale, en particulier dans les cancers ostéophiles. Dans notre pratique, elle est réalisée chez environ 25% des patients adressés pour bilan d'extension par scintigraphie osseuse.
L'analyse des images se fait en trois étapes théoriques qui sont la détection, la localisation et l'identification des lésions. Ces trois étapes sont en réalité intriquées.
La détection des lésions est en grande partie liée à la lecture des clichés scintigraphiques planaires, qui peut mettre en évidence des lésions osseuses hyperfixantes, hypofixantes ou mixtes, le plus souvent axiales, mais parfois périphériques. La scintigraphie planaire peut également objectiver une fixation au sein de lésions extra-osseuses (métastases hépatiques, masse abdomino-pelvienne, calcifications tissulaires…).
L'acquisition TEMP/TDM révèle par ailleurs les lésions sur les structures osseuses complexes (rachis, bassin, crâne), qui ne sont pas ou mal individualisées par la scintigraphie planaire. Les images TDM montrent également des zones ostéolytiques pures, liées à des métastases osseuses agressives, sans réaction ostéoblastique associée (poumon, rein).
Tous ces éléments permettent d'augmenter la sensibilité globale de l'examen et procurent à l'association scintigraphie osseuse planaire couplée à la TEMP/TDM un grand potentiel de détection des lésions osseuses.
L'acquisition TEMP/TDM révèle par ailleurs les lésions sur les structures osseuses complexes (rachis, bassin, crâne), qui ne sont pas ou mal individualisées par la scintigraphie planaire. Les images TDM montrent également des zones ostéolytiques pures, liées à des métastases osseuses agressives, sans réaction ostéoblastique associée (poumon, rein).
Tous ces éléments permettent d'augmenter la sensibilité globale de l'examen et procurent à l'association scintigraphie osseuse planaire couplée à la TEMP/TDM un grand potentiel de détection des lésions osseuses.
La localisation anatomique précise des lésions est médiocre avec la scintigraphie osseuse planaire. Par contre, elle est excellente avec la TEMP/TDM, qui associe le pouvoir discriminant de la TEMP et surtout de la TDM. L'image de fusion superpose les anomalies tomoscintigraphiques et/ou TDM avec l'anatomie ostéo-articulaire, ce qui garantit l'exactitude du repérage anatomique.
L'identification des lésions est souvent limitée sur la scintigraphie osseuse planaire du fait d'une spécificité médiocre. Elle peine à différencier les lésions secondaires des autres pathologies osseuses, au premier rang desquelles on trouve les lésions dégénératives. Il se pose donc un problème difficile et fréquent de diagnostic différentiel.
L'identification des lésions en TEMP/TDM repose à la fois sur la qualité de leur localisation anatomique et sur l'interprétation des images TDM. L'imagerie hybride contribue de ce fait à augmenter fortement la spécificité de la scintigraphie osseuse. Elle permet de classer correctement nettement plus de lésions osseuses en métastases ou en lésions bénignes. Du fait de ses qualités intrinsèques, la TEMP/TDM a un impact non négligeable sur le compte-rendu final, qui est modifié dans un nombre significatif de patients.
L'identification des lésions en TEMP/TDM repose à la fois sur la qualité de leur localisation anatomique et sur l'interprétation des images TDM. L'imagerie hybride contribue de ce fait à augmenter fortement la spécificité de la scintigraphie osseuse. Elle permet de classer correctement nettement plus de lésions osseuses en métastases ou en lésions bénignes. Du fait de ses qualités intrinsèques, la TEMP/TDM a un impact non négligeable sur le compte-rendu final, qui est modifié dans un nombre significatif de patients.
La localisation précise des lésions fournit une information très utile pour différencier les lésions bénignes des lésions malignes.
Les lésions osseuses malignes du rachis se localisent préférentiellement sur le corps vertébral et le pédicule.
Elles se traduisent sur l'acquisition TEMP par une hyperfixation et/ou une hypofixation, le plus souvent localisée dans la portion postérieure du corps vertébral et moins souvent dans sa portion antérieure. L'extension au pédicule est classique. Parfois, il s'agit de la seule manifestation identifiée sur l'examen. Les lésions arthrosiques du rachis sont préférentiellement localisées à la périphérie des corps vertébraux et sur les arcs postérieurs.
Sur les os longs, les métastases osseuses se localisent classiquement en pleine pièce osseuse, à distance de toute articulation, particulièrement sur les régions métaphyso-diaphysaires, alors que les lésions arthrosiques touchent essentiellement les régions articulaires et péri-articulaires.
Au niveau des os longs, plats ou courts, les métastases se localisent à la corticale et/ou à la médullaire.
Les lésions osseuses malignes du rachis se localisent préférentiellement sur le corps vertébral et le pédicule.
Elles se traduisent sur l'acquisition TEMP par une hyperfixation et/ou une hypofixation, le plus souvent localisée dans la portion postérieure du corps vertébral et moins souvent dans sa portion antérieure. L'extension au pédicule est classique. Parfois, il s'agit de la seule manifestation identifiée sur l'examen. Les lésions arthrosiques du rachis sont préférentiellement localisées à la périphérie des corps vertébraux et sur les arcs postérieurs.
Sur les os longs, les métastases osseuses se localisent classiquement en pleine pièce osseuse, à distance de toute articulation, particulièrement sur les régions métaphyso-diaphysaires, alors que les lésions arthrosiques touchent essentiellement les régions articulaires et péri-articulaires.
Au niveau des os longs, plats ou courts, les métastases se localisent à la corticale et/ou à la médullaire.
Cependant la localisation anatomique seule n'est pas suffisante pour un diagnostic différentiel fiable. En effet, les sites métastatiques osseux sont souvent ceux où la pathologie dégénérative est la plus fréquente.
L'analyse morphologique des anomalies observées est donc fondamentale pour le diagnostic différentiel entre, d'une part les métastases osseuses et, d'autre part la pathologie dégénérative et les lésions osseuses non métastatiques.
L'acquisition TDM montre des zones d'ostéolyse et/ou d'ostéocondensation, de forme très variable, de la petite lésion focalisée à la lésion étendue sur la quasi totalité d'une pièce osseuse, localisées à la corticale et/ou au tissu spongieux de l'os pathologique.
Les ostéolyses ont souvent des limites floues, avec rupture corticale. Les érosions endostées sont plus difficiles à analyser.
Les lésions ostéocondensantes peuvent être focalisées ou plus étendues, souvent de forme irrégulière, à type de nodules, de tâches ou de plages. On peut observer des lésions mixtes, de caractère hétérogène, qui associent une ostéolyse et une ostéocondensation, parfois avec rupture corticale.
Par ailleurs, la TDM peut mettre en évidence des signes indirects, à type de réaction périostée ou de masse dans les parties molles.
L'analyse morphologique des anomalies observées est donc fondamentale pour le diagnostic différentiel entre, d'une part les métastases osseuses et, d'autre part la pathologie dégénérative et les lésions osseuses non métastatiques.
L'acquisition TDM montre des zones d'ostéolyse et/ou d'ostéocondensation, de forme très variable, de la petite lésion focalisée à la lésion étendue sur la quasi totalité d'une pièce osseuse, localisées à la corticale et/ou au tissu spongieux de l'os pathologique.
Les ostéolyses ont souvent des limites floues, avec rupture corticale. Les érosions endostées sont plus difficiles à analyser.
Les lésions ostéocondensantes peuvent être focalisées ou plus étendues, souvent de forme irrégulière, à type de nodules, de tâches ou de plages. On peut observer des lésions mixtes, de caractère hétérogène, qui associent une ostéolyse et une ostéocondensation, parfois avec rupture corticale.
Par ailleurs, la TDM peut mettre en évidence des signes indirects, à type de réaction périostée ou de masse dans les parties molles.
Les métastases sont très souvent multiples. Certaines tumeurs solides peuvent cependant se révéler par des métastases uniques, parfois périphériques (rein, poumon).
2) Diagnostic des métastases osseuses :
Les métastases ostéolytiques peuvent prendre plusieurs aspects TEMP/TDM.L'hypodensité TDM s'associe classiquement à une hyperfixation TEMP, en particulier dans les cancers broncho-pulmonaires, du sein ou du rein.
L'hypodensité TDM peut parfois s'associer à une hypofixation TEMP ou à une normofixation TEMP dans les cancers broncho-pulmonaires ou du rein.
Les métastases ostéocondensantes se présentent en général comme une hyperfixation TEMP associée à une hyperdensité TDM. C'est ce que l'on rencontre habituellement dans les métastases du cancer de la prostate ou du cancer du sein. Lorsque les images sont typiques, il n'y a pas lieu de réaliser d'exploration osseuse complémentaire.
Dans les envahissements métastatiques diffus, les clichés corps entier peuvent parfois prêter à discussion. Lorsqu'elle est réalisée, l'imagerie hybride montre une hyperfixation intense TEMP associée à une hyperdensité hétérogène. Ces anomalies touchent l'ensemble des pièces osseuses examinées, confirmant ainsi le superscan métastatique. Il se rencontre essentiellement dans le cancer de la prostate et du sein.
Dans les envahissements métastatiques diffus, les clichés corps entier peuvent parfois prêter à discussion. Lorsqu'elle est réalisée, l'imagerie hybride montre une hyperfixation intense TEMP associée à une hyperdensité hétérogène. Ces anomalies touchent l'ensemble des pièces osseuses examinées, confirmant ainsi le superscan métastatique. Il se rencontre essentiellement dans le cancer de la prostate et du sein.
Les métastases mixtes se traduisent par une hyperfixation et/ou une hypofixation TEMP associée à une hyperdensité et/ou une hypo densité TDM.
Ce tableau se rencontre dans de multiples métastases osseuses de cancers solides, comme les cancers du poumon, du sein, du rein ou ORL.
Ce tableau se rencontre dans de multiples métastases osseuses de cancers solides, comme les cancers du poumon, du sein, du rein ou ORL.
Certaines métastases osseuses n'ont pas de traduction morphologique (retard radiologique). En TEMP/TDM, elles se traduisent souvent par une hyperfixation TEMP associée à une normodensité TDM, qui se projette dans les régions osseuses les plus propices au développement des métastases. Ce tableau n'est cependant pas spécifique et peut être rencontré dans de multiples pathologies non néoplasiques.
L'aspect TEMP/TDM normal est en théorie l'association d'une normofixation TEMP et d'une normodensité TDM.
Dans les cas difficiles, ou en cas de doute clinique, il sera fait appel à la TDM ou à l'IRM (lésions focalisées), ou à une tomographie d'émission de positons au 18F-Fluorodéoxyglucose (évaluation globale). Dans de rares cas, une biopsie osseuse est nécessaire (rendement diagnostique 82-100%).
3) Diagnostic des lésions arthrosiques et de la pathologie bénigne :
Les lésions dégénératives sont fréquentes et souvent multifocales.En TEMP, on objective sur le rachis des foyers d'hyperfixation, d'intensité variable en fonction de l'évolutivité de la lésion, localisés aux régions périphériques du corps vertébral, aux espaces intervertébraux, aux articulations inter-apophysaires postérieures, aux articulations costo-vertébrales et costo-transversaires. Elles épargnent la région centrale des corps vertébraux et les pédicules. Au niveau des os longs, les foyers d'hyperfixation sont généralement localisés aux régions articulaires et péri-articulaires.
La TDM montre des ossifications et souvent des zones d'ostéolyse en rapport avec des géodes périphériques. Il n'existe généralement pas d'ostéolyse et/ou d'ostéocondensation touchant la corticale ou l'os spongieux. S'il existe une ostéolyse, ses limites sont nettes et condensées. S'il existe une ostéocondensation, ses limites sont nettes.
Parmi les lésions dégénératives, les énostoses (ilôts condensants bénins) sont des lésions fréquentes, touchant en particulier le bassin, le rachis et les fémurs. Les images TEMP/TDM sont souvent caractéristiques. On observe classiquement une ostéocondensation intense, généralement de petite taille, avec des contours spiculés sur les images TDM et une absence de fixation ou une faible fixation TEMP.
La pathologie osseuse non néoplasique peut donner des images d'analyse difficile sur les clichés scintigraphiques planaires (tumeur bénigne, maladie de Paget, dysplasie osseuse…). L'imagerie hybride TEMP/TDM permet très souvent un diagnostic correct de ces différentes pathologies, ou du moins met en évidence le caractère bénin de ces manifestations. Ces pathologies sont abordées dans les chapitres correspondants.
4) Tableaux TEMP/TDM moins fréquents :
Certains tableaux sont moins fréquents et d'analyse plus difficile.On peut rencontrer parfois l'association d'une hypofixation TEMP et d'une hyperdensité ou d'une normodensité, ou plus rarement l'association d'une normofixation et d'une hyperdensité. Ces tableaux peuvent correspondre à des séquelles de radiothérapie.
Il arrive parfois que l'on observe une lésion hyperdense plus ou moins importante, sans anomalie de fixation en regard. Ce tableau est en général le témoin d'une lésion bénigne, peu à non évolutive (énostose, ostéome).
5) Cas particulier des tassements vertébraux :
L'imagerie hybride TEMP/TDM participe au diagnostic différentiel entre tassement bénin et tassement malin.
En faveur d'un tassement vertébral bénin ostéoporotique on retient, en TEMP une hyperfixation symétrique, horizontale, très homogène, sur un plateau ou sur l'ensemble du corps vertébral, lorsque le tassement est récent, et une fixation faible, voire absente lorsque le tassement est ancien.
En TDM, on retrouve un aspect généralement cunéiforme au niveau du rachis thoracique et angulaire ou bi-angulaire au niveau du rachis lombaire (fracture en portion centrale du corps vertébral). On peut observer des remaniements en bande de la trame osseuse (ostéocondensation, hypertransparence osseuse, aspect hétérogène). Parfois, la fracture est mise en évidence, avec aspect en étoile ou circulaire. Il n'existe pas de destruction de la corticale ou de l'os spongieux.
D'autres images TDM sont plus difficiles à visualiser. On peut noter le recul d'un fragment osseux postéro-supérieur ou plus rarement postéro-inférieur du mur postérieur du corps vertébral dans le canal médullaire (angle supérieur ou angle inférieur). Exceptionnellement, on peut parfois observer un phénomène de vide intrasomatique, sous la forme d'une clarté gazeuse linéaire, transversale située directement sous le plateau vertébral fracturé. Enfin, il existe parfois une mince masse de tissu périvertébral diffuse d'une apophyse transverse à l'autre (inférieure à 10 mm).
Lorsqu'il existe des troubles importants de la statique vertébrale (scoliose, cyphoscoliose), un tassement vertébral bénin peut apparaître asymétrique en TEMP/TDM. Ce seul critère ne doit donc pas le faire considérer comme suspect.
En TDM, on retrouve un aspect généralement cunéiforme au niveau du rachis thoracique et angulaire ou bi-angulaire au niveau du rachis lombaire (fracture en portion centrale du corps vertébral). On peut observer des remaniements en bande de la trame osseuse (ostéocondensation, hypertransparence osseuse, aspect hétérogène). Parfois, la fracture est mise en évidence, avec aspect en étoile ou circulaire. Il n'existe pas de destruction de la corticale ou de l'os spongieux.
D'autres images TDM sont plus difficiles à visualiser. On peut noter le recul d'un fragment osseux postéro-supérieur ou plus rarement postéro-inférieur du mur postérieur du corps vertébral dans le canal médullaire (angle supérieur ou angle inférieur). Exceptionnellement, on peut parfois observer un phénomène de vide intrasomatique, sous la forme d'une clarté gazeuse linéaire, transversale située directement sous le plateau vertébral fracturé. Enfin, il existe parfois une mince masse de tissu périvertébral diffuse d'une apophyse transverse à l'autre (inférieure à 10 mm).
Lorsqu'il existe des troubles importants de la statique vertébrale (scoliose, cyphoscoliose), un tassement vertébral bénin peut apparaître asymétrique en TEMP/TDM. Ce seul critère ne doit donc pas le faire considérer comme suspect.
En faveur d'un tassement vertébral malin on retient, en TEMP une hyperfixation hétérogène et parfois asymétrique ou une association d'hyper et d'hypofixation. En TDM, le tassement apparaît également asymétrique et localisé et prend volontiers un caractère angulaire. On peut observer de multiples plages denses et/ou lytiques, une destruction de la cortical antéro-latérale ou postérieure du corps vertébral, une destruction de l'os spongieux du corps vertébral, une destruction d'un pédicule vertébral.
D'autres images TDM sont plus difficiles à visualiser. On peut retrouver un bombement des murs vertébraux (processus expansif), une masse tissulaire péri-vertébrale focale (asymétrique) ou une masse épidurale.
D'autres images TDM sont plus difficiles à visualiser. On peut retrouver un bombement des murs vertébraux (processus expansif), une masse tissulaire péri-vertébrale focale (asymétrique) ou une masse épidurale.
7°) Tomographie d'émission de positons au 18F-Fluorodéoxyglucose : | |
(Bredella 2008) (Bury 1998) (Cook 2000) (Even-Sapir 2004) (Even-Sapir 2005) (Marom 1999) (Metser 2004) (Moretti 2004) (Schirrmeister 2001) (Schmitz 2002)
La tomographie d'émission de positons au 18F-Fluorodeoxyglucose (TEP-FDG) est plus sensible et plus spécifique que la scintigraphie osseuse dans la recherche des métastases osseuses. L'utilisation d'une imagerie hybride TEP/TDM augmente les performances de l'examen.
Elle est très performante pour le diagnostic des lésions ostéolytiques.
Par contre, les métastases ostéoblastiques, qui présentent une faible activité métabolique, sont souvent peu ou mal détectées.
Le 18F-Fluor TEP (F-TEP) est plus sensible que la scintigraphie osseuse, en particulier pour le diagnostic des métastases ostéocondensantes. Sa spécificité est cependant médiocre. Elle est fortement améliorée par l'imagerie hybride TEP/TDM.
Elle est très performante pour le diagnostic des lésions ostéolytiques.
Par contre, les métastases ostéoblastiques, qui présentent une faible activité métabolique, sont souvent peu ou mal détectées.
Le 18F-Fluor TEP (F-TEP) est plus sensible que la scintigraphie osseuse, en particulier pour le diagnostic des métastases ostéocondensantes. Sa spécificité est cependant médiocre. Elle est fortement améliorée par l'imagerie hybride TEP/TDM.
Pour certains auteurs, la TEP-FDG permettrait de différencier les tassements ostéoporotiques des tassements pathologiques (malins ou inflammatoires). La fixation serait absente ou faible dans les tassements ostéoporotiques (SUV 1,1 à 2,4). La fixation serait franche dans les tassements pathologiques (SUV 3,8 à 9,8).
8°) Indications des examens : | |
(Aflalo-Hazan 2006) (Ayache 2008) (D'Amico 2001) (Doudouh 2008) (Even-Sapir 2005) (Fournier 2004) (Grahek 2004) (Granier 2010 poumon) (Granier 2011 prostate) (Granier 2011 sein) (Institut national du cancer 2011) (Lamy 2004) (Moretti 2004) (Oncomip 2011) (Ouboukdir 2011) (Raileanu 2004) (Simon 2009) (Teyton 2008)
Le diagnostic des métastases osseuses fait appel à deux types d'imageries. Les unes détectent directement l'infiltration tumorale, les autres visualisent la réaction osseuse au processus tumoral. Compte tenu de leur sensibilité et de leur spécificité imparfaite, ces techniques doivent être utilisées de façon complémentaire en fonction des situations.
Lorsqu'il persiste un doute, une biopsie percutanée peut être réalisée sous contrôle TDM.
Le rendement de ces biopsies percutanées est élevé (82-100%).
Lorsqu'il persiste un doute, une biopsie percutanée peut être réalisée sous contrôle TDM.
Le rendement de ces biopsies percutanées est élevé (82-100%).
a) Cancer de la prostate :
1) Diagnostic de malignité d'une lésion prostatique :
Le diagnostic d'une lésion prostatique repose le plus souvent sur les biopsies prostatiques guidées par l'échographie. Ces prélèvements sont souvent déclenchés par une élévation du PSA et/ou une induration prostatique au toucher rectal.La TEP-FDG n'a pas d'intérêt dans le diagnostic de malignité d'une tumeur prostatique.
2) Bilan d'extension loco-régional et à distance :
Le bilan d'extension du cancer de la prostate est fonction de son pronostic, qui est évalué à partir du stade clinique, de la valeur du PSA et du score de Gleason (classification de D'Amico).Il n'est pas nécessaire lorsque le pronostic est favorable (T1-2a clinique et PSA inférieur à 10 ng/ml et score de Gleason inférieur à 7).
Lorsque le pronostic est défavorable (T3 clinique ou PSA supérieur à 20 ng/ml ou score de Gleason supérieur à 7), le bilan d'extension est recommandé et doit faire appel à la scintigraphie osseuse et au scanner abdomino-pelvien ou l'IRM abdomino-pelvienne pour l'étude de la prostate et des ganglions lymphatiques.
Lorsque le pronostic est intermédiaire (T2b-c clinique ou PSA entre 10 ng/ml et 20 ng/ml ou score de Gleason égal à 7), ces examens sont optionnels.
La scintigraphie osseuse reste la référence pour le bilan des métastases osseuses, couplée à l'imagerie hybride TEMP/TDM lorsque la scintigraphie planaire est non contributive. Dans cette indication, les performances de l'examen sont bonnes (sensibilité 90%, spécificité 96%, VPP 90%, VPN 96%, exactitude 94%).
Les métastases ostéocondensantes ont une faible avidité pour le FDG. Dans le cancer de la prostate, la TEP-FDG n'a pas d'utilité pour le bilan d'extension loco-régional ou à distance.
Le 18F-TEP est indiqué dans la recherche des métastases osseuses du cancer de la prostate, en particulier lorsque la scintigraphie osseuse est négative ou litigieuse.
Le 18F-TEP est indiqué dans la recherche des métastases osseuses du cancer de la prostate, en particulier lorsque la scintigraphie osseuse est négative ou litigieuse.
3) Bilan de récidive loco-régionale et à distance :
Dans le cancer de la prostate, la TEP-FDG n'a pas d'utilité pour la recherche de récidives loco-régionales ou à distance.Le bilan repose sur la surveillance du PSA, les examens morphologiques et la scintigraphie osseuse.
b) Cancer du sein :
1) Diagnostic de malignité d'une lésion du sein :
La mammographie couplée à la ponction biopsie est l'examen le plus sensible pour le diagnostic du carcinome mammaire (faux négatifs 10-15%, VPP environ 68%).La TEP-FDG a des performances médiocres pour le bilan de malignité des nodules mammaires et n'est pas indiquée.
2) Bilan d'extension loco-régional et à distance :
Un bilan d'extension initial doit être réalisé pour toute tumeur N+, classiquement dans les stades IIB, III et IV. Il doit associer une radiographie thoracique ou une TDM thoracique, une échographie hépatique ou une TDM abdominale, une scintigraphie osseuse et un bilan biologique.Le délai d'apparition des métastases est corrélé à la taille de la tumeur. La scintigraphie osseuse n'est pas utile dans le bilan d'extension des cancers du sein de petite taille. En dessous de 10 mm, les métastases osseuses ne sont pas présentes lors du bilan initial. Elles apparaissent plusieurs années après le diagnostic (7 ans au plus tôt pour les tumeurs pT1a).
La TEMP/TDM est associée à la scintigraphie osseuse planaire chaque fois que celle-ci est non contributive, ce qui augmente les performances de l'examen osseux (Sensibilité 90%, spécificité 96%, VPP 88%, VPN 97%, exactitude 94%).
La TEP-FDG n'est pas indiquée dans le bilan locorégional, en effet, elle a des performances médiocres pour le bilan de malignité des nodules mammaires et des adénopathies.
Elle est par contre indiquée dans le bilan d'extension pré-thérapeutique pour le diagnostic des métastases à distance. Pour les métastases osseuses, la sensibilité de la TEP-FDG est similaire à celle de la scintigraphie osseuse planaire et sa spécificité est meilleure. La sensibilité, la spécificité et l'exactitude sont respectivement de 86%, 100%, 95% pour la TEP-FDG et de 100%, 77%, 85% pour la scintigraphie osseuse planaire.
Des faux négatifs ont été signalés en TEP-FDG en cas de traitement hormonal, de chimiothérapie ou de radiothérapie. Par ailleurs la sensibilité est plus basse pour les métastases ostéocondensantes. Enfin, le champ d'exploration est plus petit qu'en scintigraphie osseuse, ce qui peut lui faire manquer des métastases sur le crâne ou les membres inférieurs.
La scintigraphie osseuse reste l'examen de première intention pour la recherche des métastases osseuses. Elle est recommandée dans le bilan d'extension initial pour les stades II, III, et IV et dans la recherche des récidives.
Lorsque la TEP-FDG est réalisée en première intention, la mise en évidence de métastases osseuses, conduit à ne pas réaliser de scintigraphie osseuse complémentaire. Par contre, si la TEP-FDG est négative et qu'il persiste un doute de métastases osseuses, il faut réaliser une scintigraphie osseuse.
La TEP-FDG a par ailleurs l'avantage de détecter des lésions viscérales associées et le bilan d'extension thoracique doit être réalisé avec la TEP-FDG.
Elle est par contre indiquée dans le bilan d'extension pré-thérapeutique pour le diagnostic des métastases à distance. Pour les métastases osseuses, la sensibilité de la TEP-FDG est similaire à celle de la scintigraphie osseuse planaire et sa spécificité est meilleure. La sensibilité, la spécificité et l'exactitude sont respectivement de 86%, 100%, 95% pour la TEP-FDG et de 100%, 77%, 85% pour la scintigraphie osseuse planaire.
Des faux négatifs ont été signalés en TEP-FDG en cas de traitement hormonal, de chimiothérapie ou de radiothérapie. Par ailleurs la sensibilité est plus basse pour les métastases ostéocondensantes. Enfin, le champ d'exploration est plus petit qu'en scintigraphie osseuse, ce qui peut lui faire manquer des métastases sur le crâne ou les membres inférieurs.
La scintigraphie osseuse reste l'examen de première intention pour la recherche des métastases osseuses. Elle est recommandée dans le bilan d'extension initial pour les stades II, III, et IV et dans la recherche des récidives.
Lorsque la TEP-FDG est réalisée en première intention, la mise en évidence de métastases osseuses, conduit à ne pas réaliser de scintigraphie osseuse complémentaire. Par contre, si la TEP-FDG est négative et qu'il persiste un doute de métastases osseuses, il faut réaliser une scintigraphie osseuse.
La TEP-FDG a par ailleurs l'avantage de détecter des lésions viscérales associées et le bilan d'extension thoracique doit être réalisé avec la TEP-FDG.
3) Bilan de récidive loco-régionale et à distance :
La TEP-FDG est indiquée dans le bilan d'extension d'une récidive suspectée ou confirmée, locale ou métastatique. Elle est supérieure au bilan conventionnel comportant une radiographie thoracique, une scintigraphie osseuse et une échographie hépatique pour la recherche de métastases à distance.Elle est également supérieure au bilan renforcé, associant une mammographie, une échographie, une TDM, une IRM, une radiographie et une scintigraphie osseuse, pour la détection des récidives du cancer du sein et des métastases.
La technique comporte cependant un certain nombre de limitations. La petite taille des lésions limite sa sensibilité. C'est le cas en particulier des petites lésions pulmonaires qui sont mieux mises en évidence par la TDM. Par ailleurs, les métastases cérébrales ne sont pas diagnostiquées par la TEP-FDG et doivent être recherchées par la TDM ou l'IRM. De plus, l'histologie de la tumeur primitive influence la sensibilité de l'examen. Ainsi, les carcinomes lobulaires invasifs et les récidives cutanées et hépatiques des carcinomes mammaires mucineux ont une faible fixation du FDG, responsable de faux négatifs.
Dans les récidives ganglionnaires, la TEP- FDG semble plus performante que la TDM et comparable à l'IRM.
La TEP-FDG est également indiqué dans la détection précoce de la récidive en cas d'augmentation isolée des marqueurs tumoraux. La TEP-FDG peut détecter une maladie occulte, avec augmentation des marqueurs tumoraux et en particulier du CA 15-3, avec un bilan lésionnel négatif.
La TEP-FDG est d'autant plus intéressante dans cette indication qu'une élévation du CA 15-3 manque de spécificité. Par ailleurs sa sensibilité est médiocre (intérêt de la cinétique du marqueur).
La TEP-FDG est d'autant plus intéressante dans cette indication qu'une élévation du CA 15-3 manque de spécificité. Par ailleurs sa sensibilité est médiocre (intérêt de la cinétique du marqueur).
La TEP-FDG a un impact important sur la prise en charge des patientes suspectes de récidive de cancer du sein. La prise en charge des patientes est modifiée dans un nombre non négligeable de cas (supérieur à 30%).
4) Evaluation de la réponse thérapeutique :
La TEP-FDG permet d'évaluer la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante. Une diminution de la fixation du FDG après une première cure de chimiothérapie est un indicateur de bonne réponse à la chimiothérapie.De même, après une récidive tumorale, une diminution de la captation du FDG après une première cure de chimiothérapie sélectionne les patients répondeurs.
c) Cancers broncho-pulmonaires :
1) Diagnostic de malignité d'une lésion pulmonaire :
Le diagnostic des nodules pulmonaires passe par l'anatomopathologie, soit par biopsies au cours d'une fibroscopie, soit par ponction guidée par scanner.
La TEP-FDG est indiquée dans le diagnostic de malignité d'un nodule ou d'une masse pulmonaire isolée.
Le diagnostic des nodules pulmonaires est morphologiquement difficile. Parmi les nodules supérieurs à un centimètre, environ 50% ne fixent pas la FDG et son considérés comme bénins.
Les masses supérieures à 3 cm sont explorées par TDM et/ou IRM et sont malignes dans 98% des cas.
Il existe un certain nombre de faux négatifs de la TEP-FDG en rapport avec la taille du nodule (inférieur à 8 mm) ou à l'histologie de la tumeur (cancers bronchiolo-alvéolaires, tumeurs carcinoïdes).
Pour le diagnostic de malignité du nodule, on retient classiquement une valeur seuil de SUV de 2,5.
Le diagnostic différentiel des nodules pulmonaires comprend les lésions inflammatoires (tuberculose, coccidiomycose, histoplasmose…). Ces lésions sont responsables de faux positifs en TEP-FDG.
Sur le plan pratique, une lésion pulmonaire non kystique, de taille supérieure à 10 mm, ne fixant pas le FDG fera l'objet d'une abstention chirurgicale et d'une surveillance clinique et radiologique sur 12 mois.
Le diagnostic des nodules pulmonaires est morphologiquement difficile. Parmi les nodules supérieurs à un centimètre, environ 50% ne fixent pas la FDG et son considérés comme bénins.
Les masses supérieures à 3 cm sont explorées par TDM et/ou IRM et sont malignes dans 98% des cas.
Il existe un certain nombre de faux négatifs de la TEP-FDG en rapport avec la taille du nodule (inférieur à 8 mm) ou à l'histologie de la tumeur (cancers bronchiolo-alvéolaires, tumeurs carcinoïdes).
Pour le diagnostic de malignité du nodule, on retient classiquement une valeur seuil de SUV de 2,5.
Le diagnostic différentiel des nodules pulmonaires comprend les lésions inflammatoires (tuberculose, coccidiomycose, histoplasmose…). Ces lésions sont responsables de faux positifs en TEP-FDG.
Sur le plan pratique, une lésion pulmonaire non kystique, de taille supérieure à 10 mm, ne fixant pas le FDG fera l'objet d'une abstention chirurgicale et d'une surveillance clinique et radiologique sur 12 mois.
La TEP-FDG peut être utile dans le diagnostic de malignité des lésions pleurales (mésothéliome).
2) Bilan d'extension loco-régional et à distance :
Le bilan d'extension d'un cancer du poumon non à petites cellules comporte une évaluation du statut tumoral avec TDM thoracique injecté, bronchoscopie souple et TEP-FDG, si la tumeur est accessible à un traitement locorégional.Si la tumeur n'est pas accessible à un traitement locorégional la TEP-FDG n'est pas systématique. S'il existe des signes d'appel, les examens complémentaires sont réalisés selon l'incidence thérapeutique attendue.
Dans le cancer du poumon à petites cellules, le bilan d'extension est orienté par les signes d'appel. On choisira en premier lieu l'examen le plus adapté pour faire le diagnostic.
Le diagnostic des adénopathies métastatiques est difficile sur les seuls éléments morphologiques. En effet, la suspicion d'extension ganglionnaire intra-thoracique repose sur la taille des adénopathies qui doivent dépasser 10 mm. Cependant un tiers des adénopathies augmentées de volume sont bénignes et environ un tiers des adénopathies de taille normale sont envahies.
La TEP-FDG permet de mieux cerner les indications chirurgicales et de bien séparer les stades des cancers bronchiques non à petites cellules, en mettant en évidence les adénopathies envahies et les métastases à distance.
La TEP-FDG est plus performante que la scintigraphie osseuse pour le diagnostic des métastases osseuses. La scintigraphie osseuse n'est plus indiquée dans le bilan des cancers broncho-pulmonaires. Elle peut cependant être utile dans quelques indications, en particulier lorsque la TEP-FDG n'est pas indiquée. Couplée à la TEMP/TDM lorsque la scintigraphie planaire n'est pas contributive, l'exploration scintigraphique a des performances relativement bonnes pour le diagnostic des métastases osseuses (Sensibilité 98%, spécificité 81%, VPP 91%, VPN 94%, précision 92%).
La TEP-FDG permet de mieux cerner les indications chirurgicales et de bien séparer les stades des cancers bronchiques non à petites cellules, en mettant en évidence les adénopathies envahies et les métastases à distance.
La TEP-FDG est plus performante que la scintigraphie osseuse pour le diagnostic des métastases osseuses. La scintigraphie osseuse n'est plus indiquée dans le bilan des cancers broncho-pulmonaires. Elle peut cependant être utile dans quelques indications, en particulier lorsque la TEP-FDG n'est pas indiquée. Couplée à la TEMP/TDM lorsque la scintigraphie planaire n'est pas contributive, l'exploration scintigraphique a des performances relativement bonnes pour le diagnostic des métastases osseuses (Sensibilité 98%, spécificité 81%, VPP 91%, VPN 94%, précision 92%).
3) Bilan de récidive loco-régionale ou à distance :
La TEP-FDG est indiquée dans le bilan des récidives loco-régionales et des métastases à distances.Elle permet l'évaluation des masses résiduelles cicatricielles. Elle est nettement plus performante que la TDM.
Elle doit cependant être réalisée 2 mois après la chirurgie et 4 mois après la radiothérapie en raison de phénomènes inflammatoires précoces qui peuvent être responsables de faux positifs.
4) Evaluation de la réponse thérapeutique :
La TEP-FDG est indiquée dans l'évaluation de la réponse au traitement et la surveillance thérapeutique. La diminution de la captation du FDG après 1 à 2 cures de chimiothérapie permet l'évaluation de l'efficacité du traitement. Une absence de réponse plaide en faveur d'une résistance thérapeutique.5) Evaluation du pronostic :
La TEP-FDG permettrait l'évaluation du pronostic vital. La survie serait d'autant plus courte que le SUV est élevé. Ce résultat serait indépendant de la taille de la tumeur et du stade.9°) Bibliographie : | |
- Abu-judeh HH, Naddaf SY, El-Zeftawy HA, Abdel-Dayem HM
G-CSF induced bone marrow hyperplasia: characteristic appearance on total body blood pool and delayed Tc-99m MDP bone scan
Clin Nucl Med 1998;23:39-41
G-CSF induced bone marrow hyperplasia: characteristic appearance on total body blood pool and delayed Tc-99m MDP bone scan
Clin Nucl Med 1998;23:39-41
- Aflalo-Hazan V, Gutman F, Raileanu I, Frétault J, Kerrou K, Grahek D, Montravers F, Talbot JN
TEP au FDG-(18F) et scintigraphie du squelette dans la recherché de metastases osseuses du cancer broncho-pulmonaire
Rev Pneumol Clin 2006;62:164-169
TEP au FDG-(18F) et scintigraphie du squelette dans la recherché de metastases osseuses du cancer broncho-pulmonaire
Rev Pneumol Clin 2006;62:164-169
- Algra P R, Bloem J L, Tissing H, Falke T H M, Arndt J W, Verboom L J
Detection of vertebral metastases : comparison between MR Imaging and bone scintigraphy
Radiographics 1991;11:219-232
Detection of vertebral metastases : comparison between MR Imaging and bone scintigraphy
Radiographics 1991;11:219-232
- Algra P R, Heimans J J, Valk J, Nauta J J, Lachniet M, Van Kooten B
Do metastases in vertebrae begin in the body or the pedicles?
Am J Roentgenol 1992;158:1275-1279
Do metastases in vertebrae begin in the body or the pedicles?
Am J Roentgenol 1992;158:1275-1279
- Arrivé L, Azizi L, Le Hir P, Pradel C
Chapitre 11 : Métastases et myélome
IRM Pratique
Imagerie Médicale Pratique
Elsevier Masson SAS;2007:145-154
Chapitre 11 : Métastases et myélome
IRM Pratique
Imagerie Médicale Pratique
Elsevier Masson SAS;2007:145-154
- Ayache S, Tramier B, Moullard V, Michel L, Strunski V
Scintigraphie osseuse dans le bilan d'extension des carcinomes épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures
Annales d'ORL et de chirurgie cervico-faciale 2008;125:250-255
Scintigraphie osseuse dans le bilan d'extension des carcinomes épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures
Annales d'ORL et de chirurgie cervico-faciale 2008;125:250-255
- Blake G M, Park-Holohan S J, Cook G J, Fogelman I
Quantitative studies of bone with the use of 18F-fluoride and 99mTc-methylene diphosphonate
Semin Nucl Med 2001;31: 28-49
Quantitative studies of bone with the use of 18F-fluoride and 99mTc-methylene diphosphonate
Semin Nucl Med 2001;31: 28-49
- Boxer D I, Todd C E C, Coleman R, Fogelman I
Bone secondaries in breast cancer: the solitary metastasis
J Nucl Med 1989;30:1318-1320
Bone secondaries in breast cancer: the solitary metastasis
J Nucl Med 1989;30:1318-1320
- Bredella MA, Essary B, Torriani M, Ouellette HA, Palmer WE
Use of FDG-PET in differentiating benign from malignant compression fractures
Skeletal Radiol 2008;37:405-413
Use of FDG-PET in differentiating benign from malignant compression fractures
Skeletal Radiol 2008;37:405-413
- Brown B, Laorr A, Greespan A, Stadalnik R
Negative bone scintigraphy with diffuse osteoblastic breast carcinoma metastases
Clin Nucl Med 1994;19:194-196
Negative bone scintigraphy with diffuse osteoblastic breast carcinoma metastases
Clin Nucl Med 1994;19:194-196
- Bury T, Barreto A, Daenen F, Barthelemy N, Ghaye B, Rigo P
Fluorine-18 deoxyglucose positron emission tomography for the detection of bone metastases in patients with non-small cell lung cancer
Eur J Nucl Med 1998;25:1244-1247
Fluorine-18 deoxyglucose positron emission tomography for the detection of bone metastases in patients with non-small cell lung cancer
Eur J Nucl Med 1998;25:1244-1247
- Conroy T, Malissard L, Dartois D, Luporsi E, Stines J, Chardot C
Histoire naturelle et évolution des métastases osseuses. A propos de 429 observations
Bull. Cancer 1988;75:845-857
Histoire naturelle et évolution des métastases osseuses. A propos de 429 observations
Bull. Cancer 1988;75:845-857
- Cotten A, Ceugnart L, Leroy X
Chapitre 12 : Métastases
Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales - A Cotten
Editions Masson, 2005:401-427
Chapitre 12 : Métastases
Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales - A Cotten
Editions Masson, 2005:401-427
- Cotten A, Cortet B, Legroux-Gérot I, Leclet H
Chapitre 4 : Autres affections rachidiennes
Imagerie musculosquelettique - Pathologies locorégionales - A Cotten
Editions Masson, 2008:419-443
Chapitre 4 : Autres affections rachidiennes
Imagerie musculosquelettique - Pathologies locorégionales - A Cotten
Editions Masson, 2008:419-443
- Cook G J R, Fogelman I
The role of positron emission tomography in the management of bone metastases
Cancer 2000;88(12 Suppl):2927-2933
The role of positron emission tomography in the management of bone metastases
Cancer 2000;88(12 Suppl):2927-2933
- D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Weinstein M, Tomaszewski JE, Schultz D, Rhude M, Rocha S, Wein A, Richie JP
Predicting prostate specific antigen outcome preoperatively in the prostate specific antigen era
J Urol 2001;166:2185-2188
Predicting prostate specific antigen outcome preoperatively in the prostate specific antigen era
J Urol 2001;166:2185-2188
- Doudouh A, Biyi A, Oufroukhi Y, Zekri A
Place de la scintigraphie osseuse au MDP-Tc99m dans le bilan initial du cancer du sein
Médecine Nucléaire 2008;32:585-588
Place de la scintigraphie osseuse au MDP-Tc99m dans le bilan initial du cancer du sein
Médecine Nucléaire 2008;32:585-588
- Edelstyn G A, Gillespie P J, Grebbel F S
The radiological demonstration of osseous metastases. Experimental observations
Clinical Radiology 1967;18:158-162
The radiological demonstration of osseous metastases. Experimental observations
Clinical Radiology 1967;18:158-162
- Elgazzar AH
Orthopedic Nuclear Medicine
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2004
Orthopedic Nuclear Medicine
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2004
- Even-Sapir E, Martin R H, Barnes D C, Pringle C R, Iles S E, Mitchell M J
Role of SPECT in differentiating malignant from benign lesions in the lower thoracic and lumbar vertebrae
Radiology 1993;187:193-198
Role of SPECT in differentiating malignant from benign lesions in the lower thoracic and lumbar vertebrae
Radiology 1993;187:193-198
- Even-Sapir E, Metser U, Flusser G, Zuriel L, Kollender Y, Lerman H, Lievshitz G, Ron I, Mishani E
Assessment of malignant skeletal disease: initial experience with 18F-Fluoride PET/CT and comparison between 18F-Fluoride PET and 18F-Fluoride PET/CT
J Nucl Med 2004;45:272-278
Assessment of malignant skeletal disease: initial experience with 18F-Fluoride PET/CT and comparison between 18F-Fluoride PET and 18F-Fluoride PET/CT
J Nucl Med 2004;45:272-278
- Even-Sapir E
Imaging of malignant bone involvement by morphologic, scintigraphic, and hybrid modalities
J Nucl Med 2005;46:1356-1367
Imaging of malignant bone involvement by morphologic, scintigraphic, and hybrid modalities
J Nucl Med 2005;46:1356-1367
- Even-Sapir E, Flusser G, Lerman H, Lievshitz G, Metser U
SPECT/multislice low-dose CT : a clinically relevant constituent in the imaging algorithm of nononcologic patients referred for bone scintigraphy
J Nucl Med 2007;48:319-324
SPECT/multislice low-dose CT : a clinically relevant constituent in the imaging algorithm of nononcologic patients referred for bone scintigraphy
J Nucl Med 2007;48:319-324
- Fournier G, Valeri A, Mangin P, Cussenot O
Cancer de la prostate - Diagnostic et bilan d'extension
Encycl Méd Chir (Elsevier Masson SAS) 2004; Urologie 18-560-A-12
Cancer de la prostate - Diagnostic et bilan d'extension
Encycl Méd Chir (Elsevier Masson SAS) 2004; Urologie 18-560-A-12
- Gates F G
SPECT bone scanning of the spine
Sem Nucl Med 1998;28:78-94
SPECT bone scanning of the spine
Sem Nucl Med 1998;28:78-94
- Gayraud M
Conduite à tenir devant des polyalgies
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, I-1405, 2001,4p
Conduite à tenir devant des polyalgies
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, I-1405, 2001,4p
- Giammarile F
La scintigraphie osseuse
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique 2006;30:144-148
La scintigraphie osseuse
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique 2006;30:144-148
- Grahek D, Montravers F, Aide N, Kerrou K, Talbot JN
Intérêt et impact de la tomography par emission de positons au [18F]-fluorodésoxyglucose dans la récidive du cancer du sein
Médecine Nucléaire 2004;28:291-296
Intérêt et impact de la tomography par emission de positons au [18F]-fluorodésoxyglucose dans la récidive du cancer du sein
Médecine Nucléaire 2004;28:291-296
- Granier P
La scintigraphie osseuse en Cancérologie
Rhumatologie Pratique 1997;166:3-4
La scintigraphie osseuse en Cancérologie
Rhumatologie Pratique 1997;166:3-4
- Granier P, Mourad M
L'imagerie hybride TEMP-TDM : l'avenir de la scintigraphie osseuse?
Rhumatologie Pratique 2007;243:8-11
L'imagerie hybride TEMP-TDM : l'avenir de la scintigraphie osseuse?
Rhumatologie Pratique 2007;243:8-11
- Granier P, Mourad M
Evaluation par la TEMP-TDM des lésions classées indéterminées en scintigraphie osseuse chez les patients de cancérologie
Médecine Nucléaire 2008;32:265-272
Evaluation par la TEMP-TDM des lésions classées indéterminées en scintigraphie osseuse chez les patients de cancérologie
Médecine Nucléaire 2008;32:265-272
- Granier P, Mourad M
Performances de la TEMP/TDM après une scintigraphie osseuse non contributive dans les cancers pulmonaires avec des douleurs suspectes
Poster présenté au 48ème Colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française - Nice 8-11 mai 2010
Médecine Nucléaire 2010;34:265 A062
Performances de la TEMP/TDM après une scintigraphie osseuse non contributive dans les cancers pulmonaires avec des douleurs suspectes
Poster présenté au 48ème Colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française - Nice 8-11 mai 2010
Médecine Nucléaire 2010;34:265 A062
- Granier P, Mourad M
Cancer du sein - Performances de la TEMP/TDM après une scintigraphie osseuse non contributive
Poster présenté au 49ème Colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française - Luxembourg 7-9 mai 2011
Médecine Nucléaire 2011;35:301 P_116
Cancer du sein - Performances de la TEMP/TDM après une scintigraphie osseuse non contributive
Poster présenté au 49ème Colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française - Luxembourg 7-9 mai 2011
Médecine Nucléaire 2011;35:301 P_116
- Granier P, Mourad M
Cancer de la prostate - Performances de la TEMP/TDM après une scintigraphie osseuse non contributive
Poster présenté au 49ème Colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française - Luxembourg 7-9 mai 2011
Médecine Nucléaire 2011;35:299 P_111
Cancer de la prostate - Performances de la TEMP/TDM après une scintigraphie osseuse non contributive
Poster présenté au 49ème Colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française - Luxembourg 7-9 mai 2011
Médecine Nucléaire 2011;35:299 P_111
- Hamaoka T, Madewell J E, Podoloff D A, Hortobagyi G N, Ueno N T
Bone imaging in metastatic breast cancer
J Clin Oncol 2004; 22:2942-2953
Bone imaging in metastatic breast cancer
J Clin Oncol 2004; 22:2942-2953
- Hill C, Doyon F
La fréquence des cancers en France : mortalité en 2003, évolution depuis 1968 et cancers de l'enfant
Bull. Cancer 2007;94:7-13
La fréquence des cancers en France : mortalité en 2003, évolution depuis 1968 et cancers de l'enfant
Bull. Cancer 2007;94:7-13
- Hill C, Doyon F
La fréquence des cancers en France en 2002 et son évolution depuis 1968
Bull. Cancer 2006;93:7-11
La fréquence des cancers en France en 2002 et son évolution depuis 1968
Bull. Cancer 2006;93:7-11
- Horger M, Eschmann S M, Pfannenberg C, Vonthein R, Besenfelder H, Claussen C D, Bares R
Evaluation of combined transmission and emission tomography for classification of skeletal lesions
Am J Roentgenol 2004;183:655-661
Evaluation of combined transmission and emission tomography for classification of skeletal lesions
Am J Roentgenol 2004;183:655-661
- Horger M, Bares R
The role of single-photon emission computed tomography/computed tomography in benign and malignant bone disease
Sem Nucl Med 2006;36:286-294
The role of single-photon emission computed tomography/computed tomography in benign and malignant bone disease
Sem Nucl Med 2006;36:286-294
- Institut de veille sanitaire
Projections de l'incidence et de la mortalité par cancer en France en 2011
Projections de l'incidence et de la mortalité par cancer en France en 2011
- Jacobson A F, Stomper P C, Cronin E B, Kaplan W D
Bone scans with one or two new abnormalities in cancer patients with no known metastases: reliability of interpretation of initial correlative radiographs
Radiology 1990;174:503-507
Bone scans with one or two new abnormalities in cancer patients with no known metastases: reliability of interpretation of initial correlative radiographs
Radiology 1990;174:503-507
- Jacobson A F, Cronin E B, Stomper P C, Kaplan W D
Bone scans with one or two new abnormalities in cancer patients with no known metastases: Frequency and serial scintigraphic behaviour of benign and malignant lesions
Radiology 1990;175:229-232
Bone scans with one or two new abnormalities in cancer patients with no known metastases: Frequency and serial scintigraphic behaviour of benign and malignant lesions
Radiology 1990;175:229-232
- Lamy PJ, Grenier J
Tomographie par émission de positons au 18Fluorodéoxyglucose et marqueurs tumoraux
Médecine Nucléaire 2004;28:561-567
Tomographie par émission de positons au 18Fluorodéoxyglucose et marqueurs tumoraux
Médecine Nucléaire 2004;28:561-567
- Laredo J D, Lakhdari K, Bellaïche L, Hamze B, Janklewicz P, Tubiana J M
Acute vertebral collapse: CT findings in benign and malignant nontraumatic cases
Radiology 1995;194:41-48
Acute vertebral collapse: CT findings in benign and malignant nontraumatic cases
Radiology 1995;194:41-48
- Lauenstein T C, Goehde S C, Herborn C U, Goyen M, Oberhoff C, Debatin J F, Ruehm S G, Barkhausen J
Whole-body MR Imaging: evaluation of patients for metastases
Radiology 2004;233:139-148
Whole-body MR Imaging: evaluation of patients for metastases
Radiology 2004;233:139-148
- Maisey M.N., Britton K.E., Gilday D.L
Clinical Nuclear Medicine
Chapman and Hall Medical 1991
Clinical Nuclear Medicine
Chapman and Hall Medical 1991
- Marom E M, Page McAdams H, Erasmus J J, Goodman P C, Culhane D K, Edward Coleman R, Herndon J E, Patz E F
Staging non-small cell lung cancer with whole-body PET
Radiology 1999;212:803-809
Staging non-small cell lung cancer with whole-body PET
Radiology 1999;212:803-809
- Merlin C, Cachin F, Kelly A, Mestas D, De Freitas D, Maublant J
Détermination par TEP-TDM au 18FDG du statut ganglionnaire dans les cancers du col utérin - Intérêt de la mesure du SUV de la tumeur primitive
Médecine Nucléaire 2008;32:332-338
Détermination par TEP-TDM au 18FDG du statut ganglionnaire dans les cancers du col utérin - Intérêt de la mesure du SUV de la tumeur primitive
Médecine Nucléaire 2008;32:332-338
- Metser U, Lerman H, Blank A, Lievshitz G, Bokstein F, Even-Sapir E
Malignant involvement of the spine : assessment by 18F-FDG PET/CT
J Nucl Med 2004;45:279-284
Malignant involvement of the spine : assessment by 18F-FDG PET/CT
J Nucl Med 2004;45:279-284
- Mettler FA, Guiberteau MJ
Chapter 11: Skeletal system
Essentials of Nuclear Medicine Imaging - Third Edition
W B Saunders company 1991;209-236
Chapter 11: Skeletal system
Essentials of Nuclear Medicine Imaging - Third Edition
W B Saunders company 1991;209-236
- Modic M T, Steinberg P M, Ross J S, Masaryk T J, Carter J R
Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR Imaging
Radiology 1988;166:193-199
Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR Imaging
Radiology 1988;166:193-199
- Moretti JL, Weinmann, Tamgac F, Rigo P
Imagerie fonctionelle par positons en oncologie nucléaire
Collection oncologie pratique
Spinger-Verlag France, 2004
Imagerie fonctionelle par positons en oncologie nucléaire
Collection oncologie pratique
Spinger-Verlag France, 2004
- Ouboukdir R, Ghfir I, Ben Raïs N
Place de la scintigraphie osseuse à l'HMDP-99mTc dans le bilan d'extension des cancers bronchopulmonaires - A propos de 136 cas
Médecine Nucléaire 2011;35:219-223
Place de la scintigraphie osseuse à l'HMDP-99mTc dans le bilan d'extension des cancers bronchopulmonaires - A propos de 136 cas
Médecine Nucléaire 2011;35:219-223
- Paycha F, Richard B
Exploration scintigraphique du squelette
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris) Radiodiagnostic - Squelette normal, 30-480-A-10,2001,37p
Exploration scintigraphique du squelette
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris) Radiodiagnostic - Squelette normal, 30-480-A-10,2001,37p
- Paycha F, Girma A, Granier P
Démarche séméiologique en TEMP/TDM osseuse. Une approche diagnostique intégrée de l'imagerie hybride
Médecine Nucléaire 2010;34:490-511
Démarche séméiologique en TEMP/TDM osseuse. Une approche diagnostique intégrée de l'imagerie hybride
Médecine Nucléaire 2010;34:490-511
- Pointillart V, Fabre T, Palussière J
Métastases osseuses
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-798,2003,9p
Métastases osseuses
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-798,2003,9p
- Proust C, Proust J, Maubon A
Imagerie des métastases osseuses
Médecine Nucléaire 2006;30:149-154
Imagerie des métastases osseuses
Médecine Nucléaire 2006;30:149-154
- Raileanu I, Grahek D, Montravers F, Kerrou K, Aide F, Younsi N, Talbot JN
Comparaison de la tomographie par émission de positons au [18]-fluorodésoxyglucose et de la scintigraphie du squelette aux bisphosphonates technétiés pour la détection des métastases osseuses dans le cancer du sein
Médecine NUcléaire 2004;28:297-303
Comparaison de la tomographie par émission de positons au [18]-fluorodésoxyglucose et de la scintigraphie du squelette aux bisphosphonates technétiés pour la détection des métastases osseuses dans le cancer du sein
Médecine NUcléaire 2004;28:297-303
- Reinartz P, Schaffeldt J, Sabri O, Zimny M, Nowak B, Ostwald E, Cremerius U, Buell U
Benign versus malignant osseous lesions in the lumbar vertebrae: differentiation by means of bone SPET
Eur J Nucl Med 2000;27:721-726
Benign versus malignant osseous lesions in the lumbar vertebrae: differentiation by means of bone SPET
Eur J Nucl Med 2000;27:721-726
- Rigo P
Applications cliniques du MORPHO-TEMP: Avantages et limites
Médecine Nucléaire 2006;9:607-612
Applications cliniques du MORPHO-TEMP: Avantages et limites
Médecine Nucléaire 2006;9:607-612
- Roach P J, Schembri G P, Ho Shon I A, Bailey E A, Bailey D L
SPECT/CT imaging using a spiral CT scanner for anatomical localization : impact on diagnostic accuracy and reporter confidence in clinical practice
Nucl Med Commun 2006;27:977-987
SPECT/CT imaging using a spiral CT scanner for anatomical localization : impact on diagnostic accuracy and reporter confidence in clinical practice
Nucl Med Commun 2006;27:977-987
- Romer W, Nomayr A, Uder M, Bautz W, Kuwert T
SPECT-guided CT for evaluating foci of increased bone metabolism classified as indeterminate on SPECT in cancer patients
J Nucl Med 2006;47:1102-1106
SPECT-guided CT for evaluating foci of increased bone metabolism classified as indeterminate on SPECT in cancer patients
J Nucl Med 2006;47:1102-1106
- Rousseau C, Campone M, Cussac A, Meignan P, Resche I, Fumoleau P, Chatal JF
Scintigraphie osseuse négative et métastases ostéocondensantes dans le cancer du sein
Médecine Nucléaire 2001;25:167-170
Scintigraphie osseuse négative et métastases ostéocondensantes dans le cancer du sein
Médecine Nucléaire 2001;25:167-170
- Sarikaya I, Sarikaya A, Holder L E
The role of single photon emission computed tomography in bone imaging
Semin Nucl Med 2001;31:3-16
The role of single photon emission computed tomography in bone imaging
Semin Nucl Med 2001;31:3-16
- Savelli G, Maffioli L, Maccauro M, De Deckere E, Bombardieri E
Bone scintigraphy and the added value of SPECT (single photon emission tomography) in detecting skeletal lesions
Q J Nucl Med 2001;45:27-37
Bone scintigraphy and the added value of SPECT (single photon emission tomography) in detecting skeletal lesions
Q J Nucl Med 2001;45:27-37
- Schillaci O
Hybrid SPECT/CT: a new era for SPECT imaging?
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005;32:521-524
Hybrid SPECT/CT: a new era for SPECT imaging?
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005;32:521-524
- Schillaci O, Danieli R, Manni C, Simonetti G
Is SPECT/CT with a hybrid camera useful to improve scintigraphic imaging interpretation?
Sem Nucl Med 2004;25:705-710
Is SPECT/CT with a hybrid camera useful to improve scintigraphic imaging interpretation?
Sem Nucl Med 2004;25:705-710
- Schirrmeister H, Glatting G, Hetzel J, Nüssle K, Arslandemir C, Buck A K, Dziuk K, Gabelmann A, Reske S N, Hetzel M
Prospective evaluation of the clinical value of planar bone scans, SPECT, and 18F-labeled NaF PET in newly diagnosed lung cancer
J Nucl Med 2001;42:1800-1804
Prospective evaluation of the clinical value of planar bone scans, SPECT, and 18F-labeled NaF PET in newly diagnosed lung cancer
J Nucl Med 2001;42:1800-1804
- Schmitz A, Risse JH, Textor J, Zander D, Biersack HJ, Schmitt O, Palmedo H
FDG-PET findings of vertebral compression fractures in osteoporosis: preliminary results
Osteoporosis Int 2002;13:755-761
FDG-PET findings of vertebral compression fractures in osteoporosis: preliminary results
Osteoporosis Int 2002;13:755-761
- Siegler B. A., Kirchner P. T
Nuclear Medicine: Self-Study Program I
Society of Nuclear Medicine 1988
Nuclear Medicine: Self-Study Program I
Society of Nuclear Medicine 1988
- Simon E, Marret H, Barillot I, Bougnoux A, Hajjaji N, Body G
Faut-il réaliser une scintigraphie osseuse dans le bilan d'extension des cancers du sein de petite taille?
Gynécologie Obstétrique et Fertilité 2009;37:91-94
Faut-il réaliser une scintigraphie osseuse dans le bilan d'extension des cancers du sein de petite taille?
Gynécologie Obstétrique et Fertilité 2009;37:91-94
- Slosman D O, Martin J B, Willi J P
La tomography d'émission monophotonique couplée à la tomodensitométrie : applications en pathologie osseuse
Médecine Nucléaire 2006;30:301-308
La tomography d'émission monophotonique couplée à la tomodensitométrie : applications en pathologie osseuse
Médecine Nucléaire 2006;30:301-308
- Teyton P, Metges JP, Jestin-Le Tallec V, Lozac'h P, Volant A, Visviki D, Cheze-Le Rest C
Valeur pronostique de la TEP au FDG dans le bilan initial du cancer de l'œsophage
Médecine Nucléire 2008;32:323-331
Valeur pronostique de la TEP au FDG dans le bilan initial du cancer de l'œsophage
Médecine Nucléire 2008;32:323-331
- Thivolle P, Mathieu L, Mathieu P, Raynal M, Bouyoucef S E, Damideaux J, Vignon E, Berger M
Significance of solitary spine abnormalities on technetium-99m bone imaging
Clin Nucl Med 1988;13:527-528
Significance of solitary spine abnormalities on technetium-99m bone imaging
Clin Nucl Med 1988;13:527-528
- Tumeh SS, Beadle G, Kaplan WD
Clinical significance of solitary rib lesions in patients with extraskeletal malignancy
J Nucl Med 1985;26:1140-1143
Clinical significance of solitary rib lesions in patients with extraskeletal malignancy
J Nucl Med 1985;26:1140-1143
- Utsunomiya D, Shiraishi S, Imuta M, Tomiguchi S, Kawanaka K, Morishita S, Awai K, Yamashita Y
Added value of SPECT/CT fusion in assessing suspected bone metastasis: comparison with scintigraphy alone and nonfused scintigraphy and CT
Radiology 2006;238:264-271)
Added value of SPECT/CT fusion in assessing suspected bone metastasis: comparison with scintigraphy alone and nonfused scintigraphy and CT
Radiology 2006;238:264-271)
- Zerdoud S, Dierickx L, Benlyazid A, Sarini J, Caselles O, Dahimene S, Brillouet S, Caron P, Bastié D, Courbon F
Le morphoTEP au FDG est un examen utile dans les cancers différenciés de la thyroïde avec élévation des anticorps antithyroglobuline
Médecine Nucléaire 2008;32:463-472
Le morphoTEP au FDG est un examen utile dans les cancers différenciés de la thyroïde avec élévation des anticorps antithyroglobuline
Médecine Nucléaire 2008;32:463-472
